Незамерзайка это что: Что такое незамерзайка и для чего она нужна

Что такое незамерзайка и зачем она нужна — CARHack.ru

В автомагазинах сегодня огромный ассортимент различных расходных материалов для машин. Кроме запчастей, которые периодически подлежат замене, в категорию расходных материалов входят масла, тормозная жидкость, а также антифриз. А вот термин «незамерзайка», как ни странно, знаком не каждому автовладельцу – особо это касается новоиспеченных водителей, у которых стаж еще катастрофически непродолжителен.

Быть может, кто-то считал незамерзайкой зимний антифриз, но это зимняя жидкость для стеклоомывателя со специальным составом. Если стекло загрязнилось, вы можете облить его этой незамерзайкой, а затем прочистить дворниками. Незамерзающая жидкость куда лучше простой воды справляется со стекольными загрязнениями. Правда, незамерзайкой раствор назвали за способность не становиться льдом при отрицательных температурах воздуха.

Поэтому и закупают автомагазины незамерзайку огромными оптовыми партиями. Тем более, можно купить омывающую жидкость дешево поскольку в составе ничего хитрого не имеется, даже приготовить незамерзайку своими руками очень просто. Имеются там вода дистиллированная, спирт изопропиловый, а также красители с отдушками и ПАВ — поверхностно-активные вещества.

Благодаря спирту, незамерзающая жидкость в стеклоомывателе остается жидкой на морозе (но ее еще можно подогреть), а поверхностно-активные вещества дают лучший очищающий эффект. Кроме того, они образуют защитный пленочный слой на стекле – через него не становится хуже видимость, зато стекло приобретает грязеотталкивающие свойства. Отдушки перебивают «аромат» спирта, а красители не позволяют спутать незамерзайку с простой водой и прочими жидкостями. Как правило, незамерзающий раствор колеруется в яркие цвета.

Химический состав незамерзающей жидкости в России регулируется особыми нормами, по которым заводы и выпускают ее. Например, спирт регламентирован только изопропиловый, поскольку такую незамерзайку мало кто отважится выпить. По такой же причине запрещено изготавливать жидкость со спиртом этиловым и метиловым. В некоторых государствах Европейской части купить незамерзайку с этиловым спиртом вполоне можно, благо закон разрешает. В некачественных жидкостях. Неизвестно где выпущенных, частенько наличествует метанол – настоящий яд. Поэтому чрезвычайно дешевые незамерзающие жидкости покупать не стоит.

Именно незамерзайка обеспечит чистоту лобового стекла зимой, поэтому и растет спрос в городах на данную жидкость, читайте тут: какая лучше. В селах, собственно, тоже.

что делать и чем это может грозить

Водитель должен следить за состоянием своего автомобиля, и это касается не только своевременной замены масла в двигателе. Нужно менять фильтры, проверять основные агрегаты, а также доливать расходные жидкости, когда их уровень опустился до недопустимого. Обо всем этом знают опытные водители, и у них обычно не возникает проблем с тем, чтобы контролировать уровень охлаждающей жидкости и доливать ее при необходимости. Но новичок может совершать различные ошибки даже в таких простых действиях. Например, одной из ошибок, которая может произойти, это неправильный выбор бачка, в который необходимо залить жидкость. По неопытности водитель может залить, например, охлаждающую жидкость (антифриз) в бачок омывателя. В рамках данной статьи рассмотрим, может ли подобная ошибка привести к серьезным проблемам.

---

Оглавление: 
1. Что собой представляет незамерзайка
2. Что собой представляет тосол (антифриз)
3. Что будет, если залить охлаждающую жидкость в бачок омывателя

---

Что собой представляет незамерзайка

Перед тем как переходить непосредственно к рассматриваемому вопросу, нужно разобраться в отличиях жидкостей – незамерзайки и тосола (охлаждающая жидкость, антифриз).

Незамерзайка, как следует из названия, способна не замерзать при низких температурах, и ее задача – при отрицательной температуре окружающей среды очищать лобовое стекло автомобиля. Состоит незамерзайка из простейших элементов – спирт, вода и различные добавки (ароматические, красители и так далее). Поскольку в воде содержится спирт, она не замерзает даже при низких температурах, и чем больше концентрация спирта в незамерзайке, тем при более низких температурах она способна сохранять свои свойства.

Можно разделить незамерзайки на три вида, в зависимости от спирта, который в них используется:

• Изопропиловый. Вредный спирт для организма человека, который ни в коем случае нельзя принимать внутрь. Даже если выпить 100 мл такого спирта, это может привести к летальному исходу;
• Метанол. Тоже ядовитый для организма человека спирт, который имеет простой одноатомный состав;
• Биоэтанол. Относительно безвредный для человеческого организма спирт, близкий по своим характеристикам к обычному медицинскому спирту. Используется в хороших незамерзайках.

Обратите внимание: В конце 90-х годов активно использовался в незамерзайке обычный медицинский спирт. Но из-за массового потребления данной жидкости «внутрь», которая стоила дешевле алкогольных напитков по причине отсутствия акцизных марок, со временем такую незамерзайку запретили.

Один из трех видов спиртов, указанных выше, смешивается с водой, жидкость окрашивают обычным красителем, добавляют некоторые составы для улучшения качества чистки, и из этого получается незамерзайка.

Что собой представляет тосол (антифриз)

Поскольку в рамках данной статьи рассматривается ситуация, при которой водитель случайно залил охлаждающую жидкость в бачок омывателя, нужно рассмотреть и состав самого тосола. Зачастую тосол с незамерзайкой путают из-за одинакового голубого оттенка, подобный оттенок имеет и антифриз G11, но также существуют и другие охлаждающие жидкости, про которые речь ниже не пойдет.

Тосол имеет практически такой же состав, как незамерзайка. Его основа – это спирт, к которому добавляется вода, различные красители и присадки. В качестве спирта для тосола используется пропиленгликоль (могут быть использованы разновидности других гликолей). Данный спирт является двухатомным. Его нельзя употреблять внутрь – он токсичный и может привести к летальному исходу.

Присадки, которые добавляются в тосол, необходимы, чтобы минимизировать риск возникновения коррозии на элементах, по которым он проходит. Поскольку важно минимизировать вероятность коррозии элементов, используется не обычная вода, а дистиллированная.

Что касается красителей, они в антифризе могут быть различного цвета, и их задача только информационная.

Что будет, если залить охлаждающую жидкость в бачок омывателя

Ничего страшного нет в том, что в бачок омывателя вместо незамерзайки попадет охлаждающая жидкость. Как можно видеть, составы у данных жидкостей практически одинаковые, поэтому никакого негативного воздействия от тосола ни для бочка омывателя, ни для лобового стекла автомобиля, не будет. Более того, за счет наличия различных присадок в тосоле, он скажется позитивно в целом на системе омывателя. Присадки позволят минимизировать риск возникновения коррозии в металле, который имеется в насосе и форсунках.

Обратите внимание: Несмотря на то что тосол скажется позитивно на металле системы омывателя, это вовсе не означает, что его нужно туда специально заливать. После того как в систему попадет обычная незамерзайка, она быстро смоет образовавшийся слой присадок на металлических элементах, поэтому особого смысла в подобном действии нет.

Минус при заливе тосола в бачок омывателя только один – экономический. Охлаждающая жидкость примерно в пять раз дороже, чем незамерзайка. Это связано с тем, что этиленгликоль, используемый в ней, значительно дороже, чем спирты, применяемые в незамерзайке. Также в цену тосола входят различные присадки, которые не используются в незамерзайке из-за ненадобности.

Загрузка…

Как растопить замерзшую незамерзайку

Специалисты компании «Авангард Авто» на этот раз расскажут о нескольких проверенных способах решения проблемы, популярной в условиях нашего региона и наших морозов. А именно — когда в автомобиле за ночь замерзает жидкость для омывания стекол, которая, как ни парадоксально, замерзать и не должна.

Каждый водитель хотя бы раз сталкивался с последствиями покупки плохой незамерзайки. Она встречается не только у торговцев на обочине или на автомойках, но и в обычных супермаркетах. Зимняя омывайка может не соответствовать заявленным характеристикам из-за неправильного состава, низкой концентрации или если смешается с остатками летней в бачке. Существует и другая проблема — в бачке перед наступлением холодов может остаться и обычная вода, разморозить которую бывает крайне сложно.

На морозе это в любом случае грозит ее загустением, а то и полным замерзанием. Насос стеклоочистителя не может прокачать кристаллизовавшуюся жидкость, и человек за рулем лишается привычного обзора, необходимого для безопасной езды.

Заехать в теплое место

Это наиболее эффективный и простой путь. Чтобы замерзшая омывайка оттаяла, необходимо поставить машину в отапливаемый гараж либо паркинг на несколько часов. Для этих целей также подойдет крытая или подземная стоянка торгового центра. В последнем случае время вынужденного простоя можно провести с пользой, пройдясь по магазинам или посмотрев новый фильм в кинотеатре.

Прогреть моторный отсек

Как правило, бачок омывателя располагается недалеко от двигателя, поэтому если последний хорошо прогреется и под капотом станет жарко, то незамерзайка в скором времени оттает и сможет как раньше попадать на ветровое стекло. Но следует помнить, что наиболее эффективно и быстро этот процесс пойдет на припаркованной машине. Во время движения тепло будет выдуваться из подкапотного пространства и бачок может еще сильнее замерзнуть.

Долить спирт или концентрат

Растопить незамерзайку, превратившуюся в одну большую ледышку или снежную кашу, поможет обычный спирт. Сгодится самая дешевая бутылка водки из ближайшего магазина. Водку (или любой концентрат зимней жидкости для стеклоочистителя) нужно долить в бачок и подождать пока лед расплавится. Главное, чтобы для этой добавки нашлось свободное место. Кстати, если заливаемая жидкость будет теплой, это значительно ускорит процесс оттаивания системы.

Забрать бачок домой

Емкость с омывающей жидкостью, заледеневшей при минусовых температурах, можно снять с машины и унести домой, чтобы отогреть в ванной под струей теплой воды. Но этот способ подойдет только тем, у кого бачок стеклоочистителя легко доступен под капотом. Для его демонтажа обычно нужно открутить всего пару винтов и отсоединить шланг. Тем, у кого бачок размещен в полости бампера или в крыле автомобиля, такой вариант не годится.

Отогреть феном

У автовладельцев, живущих в частных домах или на первых этажах, есть еще один эффективный способ растопить лед в бачке стеклоомывателя и трубках подачи незамерзайки к стеклам. Это можно сделать с помощью обычного фена для волос. Нужно только протянуть удлинитель из помещения до машины и аккуратно, чтобы не лопнул пластик, прогревать емкость под капотом, а с ней и всю систему.

Пролить водой на мойке

Самый радикальный способ борьбы со льдом в бачке — заехать на ближайшую автомойку. Там нужно попросить у сотрудников поместить поглубже в заливную горловину шланг с теплой водой и пустить ее под минимальным напором, чтобы растопить и согреть кристаллизовавшуюся жижу изнутри.

После того, как плохая незамерзайка оттаяла, необходимо слить/откачать ее из системы или просто побрызгать по-максимуму на стекло, чтобы потом наполнить бачок новой качественной, которая на морозе будет функционировать как положено.

Эти способы помогут автомобилистам в решении проблемы с незамерзайкой, а мы напомним, что чтобы не пришлось их устранять, приобретать ее нужно в проверенных крупных автомаркетах!

Почему незамерзайка замерзает

Начнем с того, что незамерзайка все-таки очень даже подвержена застыванию при низких температурах, а потому не стоит думать, что эта жидкость не замерзает вообще никогда. Даже в чистом виде эта жидкость превращается в лед примерно при -30 градусах, а так как многие разбавляют ее водой явно в большей концентрации, чем предусмотрено производителем – незамерзайка может кристаллизоваться и при менее низкой температуре. Впрочем, это не смертельно: незамерзайку можно не только «реанимировать» но и избежать кристаллизации в будущем.

Причины замерзания незамерзайки

Пример замёрзшей незамерзайки. Страшно? А вот нечего на ней экономить!

Незамерзайка – это расходный материал, следовательно затраты на нее постоянны и избежать их не получится. «Но получится сэкономить», думает владелец автомобиля, и разбавляет незамерзающую жидкость «от души». Конечно, если температура воздуха не очень низкая (а в некоторых регионах она и вовсе может не опускать ниже -15 градусов за всю зиму), нет смысла гонять концентрат.

Но первые же внезапные заморозки рождают целый комплекс проблем. А потому не стоит пренебрегать советами производителей, которые заботливо размещают на этикетках незамерзаек таблицу допустимых пропорций разбавления незамерзайки водой.

Иногда случается и так, что в форсунках и трубках образуется лед, и даже если Вам кажется, что незамерзайка застыла в бачке – добавление туда концентрата не поможет. Необходимо уже сразу после наполнения бачка прогнать жидкость через систему. Но если бачок омывателя располагается в продуваемой зоне – и это может не помочь, особенно при во время длинных поездок. Бачок быстро охлаждается, и это становится еще одной причиной кристаллизации жидкости. В этом случае не стоит полагаться на таблицы производителей и не разбавлять концентрат слишком сильно.

Что делать если замерзла

Не хочешь видеть такое? Не беда, просто будь проще и к тебе потянутся.

В данном случае следует учитывать, замерзла ли незамерзайка в периферии (трубки) или в бачке. В первом случае в бачок заливается концентрат или кипяток и прогоняется по системе – пожалуй, это единственный эффективный способ. А что делать, если жидкость замерзла в бачке?

Проще всего загнать автомобиль в гараж и дождаться, пока жидкость оттает, но если у Вас нет на это времени или Вы находитесь в дороге – придется снять бачок и самостоятельно его отогреть. Опять же, если неприятность произошла рядом с домом или с работой – бачок можно просто занести в помещение. В «полевых» условиях придется обливать сам бачок кипятком.

Однако не стоит заливать кипяток внутрь бачка. Конечно, некоторые делают и так, но во-первых вода будет быстро остывать, и ее необходимо будет оперативно откачивать, а во-вторых кипяток не поможет растопить всю жидкость, если ее концентрация в бачке будет более 30%.

Как избежать замерзания в будущем

В первую очередь не следует пренебрегать указаниями производителя и разбавлять концентрат в соответствии с погодными условиями. Но в любом случае не стоит заливать больше половины бачка, если в ближайшие дни обещают заморозки: так Вы сможете предотвратить замерзание путем добавления в бачок концентрата.

Также некоторые автолюбители советуют изначально добавлять в бачок спирт (не важно, технический или медицинский: на половину бачка рекомендуется долить 100 мл чистого спирта). Способ не самый действенный, однако порог замерзания на несколько градусов вполне можно «подвинуть».

Заблуждения о незамерзайке, или почему опасна легальная омывайка

Результатами, конечно же, поделимся с вами, и они достаточно интересные. INC-News.ru узнали из чего производится незамерзайка, какие о ней есть мифы, а также почему нельзя повысить ее качество.

Заблуждения о незамерзайке

Незамерзайки застывают

Первое заблуждение – все незамерзайки застывают и теряют свою текучесть на морозе. Все дело в том, что жидкость не замерзает полностью, а скорее теряет ряд свойств. Она просто-напросто загустела и теперь не может пройти по шлангам. Да, раньше эта проблема возникала реже, но это связано с тем, что на старых автомобилях использовались распыляющие форсунки большего диаметра, и помимо этого, использовался другой спирт.

Качество спирта

Спирт? Да, все верно. Во многих странах разрешен именно метанол, так как это лучший материал. Но, в России его использование запрещено. Производители могли бы использовать этиловый спирт, но на него наложены достаточно высокие акцизы, так что производство было бы затратным.

Производство в России налажено на изопропиловом спирте. Но он намного хуже, чем метанол и этанол, так что именно поэтому и теряет свои свойства, густеет на морозе и ужасно пахнет. К сожалению, для производителей это сейчас единственное доступное решение, которое позволяет и выпускать достаточно качественный продукт (хоть и не пригодный для сильного мороза), и экономически выгодный.

Почему запретили метанол

Некоторые говорят о том, что метиловый спирт был запрещен из-за вредности при использовании. На деле, не было не установлено ни одного случая отравления при использовании жидкости по назначения. Проблема крылось именно в том, что некоторые люди покупали дешевую незамерзайку и пили ее. Это очень часто может привести к летальному исходу.

Так что здесь можно дать только один совет, не стоит употреблять ядовитую жидкость не по назначению. Она должна омывать стекла автомобилей в зимний период, а не находиться в желудке. Нормальный человек не будет употреблять незамерзайку или любое другое средство, не предназначенное для этого.

Что говорят официальные представители

При этом, телеканалы очень часто транслируют мысль, что именно метанол является причиной всех проблем незамерзайки. Постоянно показываются сюжеты об изъятии ядовитой жидкости. Но это скорее миф, чем реальность, так что не стоит всецело доверять этой информации.

При этом, в России приходится использовать только некачественную незамерзайку на основе изопропилового спирта. И пока никаких изменений в этом вопросе не ожидается, так что остается только использовать незамерзайку, и, возможно, добавлять специальный концентрат, позволяющие добиваться того, что жидкость меньше загустевает.

Как выбирается незамерзайка и почему иногда омывающая жидкость так воняет?

Скоро зима, а значит, выпадет снег и с дороги начнёт лететь поток грязи в лобовое стекло. Каждый водитель, “проживший” за рулем хоть одну зиму, знает, что такое грязное стекло и как трудно с этим бороться, когда в омывательном бачке нет специальной жидкости. Грязь от дворников размазывается по стеклу и из мелких капель превращается в один тёмный слой, сквозь который становится очень плохо видно дорогу. Это опасно и крайне неудобно. Работа стеклоочистителей только ухудшает ситуацию. Поэтому в холодное время года перед поездкой важно позаботиться о наличии незамерзающей жидкости в бачке, а также взять с собой запас, потому что вода имеет свойство в таких ситуациях заканчиваться в самый неподходящий момент. Но тут у многих автовладельцев возникают вопросы: какой должна быть подходящая незамерзайка, и почему одна в отличие от другой воняет и при этом стоит в несколько раз дороже?

Здесь о замене антифриза на Тойота Королла.

Что такое незамерзающая жидкость

Незамерзающая жидкость, которую сокращённо для удобства называют «незамерзайка», состоит из следующих компонентов:

• вода;
• технический спирт;
• присадки;
• красители.

При смешивании воды и спирта примерно в пропорции 80/20 удаётся добиться эффекта жидкой субстанции, которая не затвердевает до определённых отрицательных температур. Как правило, это не больше минус 15 градусов по Цельсию. Некоторые незамерзайки способны выдерживать мороз и до минус 30. Но они дороже, так как в них используется другая, технологичная и дорогая группа спиртов. Кроме того, при температуре ниже 15 градусов жидкие частички грязи летят с дороги реже, так как и они тоже замерзают.

Практически все незамерзающие жидкости окрашены в синий цвет. Но их внешнее сходство не говорит об идентичном составе и качестве. У российского водителя есть ещё одна привычка определять качество продукции – по запаху. Мол, если вода не пахнет, значит, качественная и безвредная. Но это заблуждение. Резкий запах иногда может символизировать о хорошем состоянии и правильно подобранной формулы продукта. В то время как отсутствие запаха расскажет о том, что не затвердевающих на морозе веществ тут пожалели, и, скорее всего, долго такая вода в жидком состоянии даже при небольшом минусе оставаться не будет.

За запах отвечает изопропиловый спирт. В России его наличие является допустимым, а значит, незамерзайка с этим химическим веществом в составе не будет считаться контрафактом, хоть и будет обладать резким ароматом.

Здесь о замене охлаждающий жидкости в Тойота.

Оригинальные и контрафактные виды незамерзающих жидкостей

В дорогих продукциях неприятный запах перебивают некоторым количеством отдушек. Но, если их не добавлять, химическое амбре будет все равно. И в тех и в других случаях незамерзающая жидкость считается нормальной.

Изопропиловому спирту есть альтернатива – этанол и безвредный пропиленгликоль. Но они в несколько раз дороже изопропилена. Подходит для этих целей с чисто технической точки зрения ещё этиленгликоль. Однако это уже агрессивный и токсичный вид спиртов, который повреждает металлические детали и оставляет тонкую жирную плёнку на стеклах. Он может идти в составе “легальной” незамерзающей жидкости, но будет являться, скорее, дополнением к основной группе спиртов, нежели преобладать в продукте.

Но ещё есть спирт метанол. Это ядовитая жидкость, и к продаже она запрещена. Как это ни парадоксально, незамерзайки на его основе практически не имеют запаха. А ещё они отлично держат отрицательные температуры, хорошо распыляются за счёт низкой плотности и хорошей текучести, а также имеют крайне невысокую стоимость.

Основная причина запрета на продажу в том, что такое химическое соединение с виду и по запаху мало чем отличается от обычной водки. И российские власти опасаются, что такую незамерзайку могут начать пить, что неминуемо приведёт к смерти питейных «гурманов». Если же фактор употребления внутрь исключить, метанол становится идеальной основой для незамерзающих составов. Так что из двух зол приходится выбирать меньшее.

На территории Российской Федерации можно встретить незамерзающие жидкости на основе метанола. Это нелегальное производство в подпольных цехах, владельцам и производителям которых грозит уголовное преследование.

Если же автовладельцу всё-таки попалась незамерзайка на основе метанола, то ни в коем случае нельзя употреблять её внутрь и вдыхать большое количество паров. В остальном она ничем не угрожает водителям и пассажирам. Например, в странах Евросоюза и на территории Америки такая продукция с метанолом в составе не запрещена.

Однако и “легальные” незамерзайки тоже являются жидкостями техническими, а значит, имеют долю токсичности. Поэтому с такими веществами надо быть осторожными и при попадании их внутрь срочно обратиться к врачу.

Можно ли верить этикетке, на которой обозначена морозоустойчивость до -30

Способность оставаться в жидком агрегатном состоянии при низкой температуре до -30 градусов по Цельсию есть у небольшого количества веществ. Значит, такой расходный материал, как незамерзающая вода для машины, должен производиться на высокотехнологичной линии с применением очень качественных материалов. Поэтому соответствующая продукция не может стоить дёшево и производиться скромным предприятием, ведь последнее вряд ли смогло бы позволить добиться высокого качества товара. Это должен быть именитый бренд с богатой историей и высоким уровнем развития.

Способность противостоять морозам во многом зависит от пропорций содержания спирта и воды. Поэтому некоторые жидкости можно самостоятельно регулировать в зависимости от сезона. Например, в октябре можно разбавить средство простой водой, а в январе, наоборот, нужно лить его в чистом виде.

Иногда производители не меняют этикетки, а просто указывают на ней, что количество спирта может варьироваться от 15 до 30%. Скорее всего, поздней осенью в канистру заливается слабоконцентрированная вода, а ближе к пику холодов – сильноконцентрированная.

ДЛЯ ИНФОРМАЦИИ! Изопропиловый спирт в чистом виде затвердевает при -90 градусах. Раствор 50/50 – в среднем, при -20 градусах, раствор 80/20 переходит в твёрдое агрегатное состояние уже при -7 градусах.

Распространённые жалобы на незамерзайки: говорят ли эти явления о контрафакте?

Иногда водители жалуются, что из форсунок вода вместо того, чтобы бить мощной струей, еле течёт. Это не всегда говорит о подделке. При низких температурах изопропиловый спирт может густеть, что и даёт эффект вялой текучести. Для устранения этого явления в продукцию добавляются присадки. Но некоторые производители экономят на дополнительных элементах, и в холода такая омывающая вода превращается по консистенции в масло.

Ещё одна проблема водителей – появление плёнки на стекле после распыления. Как правило, этот эффект можно заметить на неразогретом автомобиле, когда и стекло, и жидкость, и подкапотное пространство холодные. Дело в том, что спирты испаряются в сотни раз быстрее воды, и в результате холодная жидкость моментально замерзает на ледяной поверхности. То же самое произойдёт, если омывать стекло обыкновенной водкой. Спиртовой слой улетучится, а вода поведёт себя естественным образом на холодной поверхности при отрицательных температурах.

Такой эффект появляется у дешёвой воды. Опытные производители добавляют определённый набор присадок, которые уравновешивают летучесть веществ. В таких продуктах ещё есть моющие компоненты и нейтрализаторы запаха.

Здесь о радиаторах для охлаждения двигателя машины.

Что делать с замёрзшей незамерзайкой и чем ее состояние может обернуться для автомобиля

Доводить воду в омывающем бачке до состояния льда крайне нежелательно. В первую очередь это может навредить механизму подачи воды. Поломки могут произойти следующие:

• треснет бачок для воды;
• сломаются или треснут патрубки;
• потрескаются или переломятся форсунки;
• забьются сопла форсунок.

В современных машинах материалы, из которых изготавливаются компоненты системы омывания, довольно прочные. Они способны выдерживать экстремальные температуры, а также стойки к расширению и сужению. Ведь если незамерзайка превратится в лёд, объём заполняемого пространства станет больше. И когда веществу деваться будет некуда, оно пойдёт сквозь сосуды и разорвёт резервуары.

Но если речь идёт о давно эксплуатируемой машине, то пластмассовые элементы, из которых в подавляющем большинстве и сделаны детали омывателя, уже будут не столь эластичны, как раньше, и быстрее дадут течь. Не справятся с давлением даже новые детали, если бак был залит водой под завязку и основательно замёрз.

Если вода в резервуаре всё-таки замёрзла, то самым верным решением будет загнать автомобиль в тёплое помещение. Это может быть даже крытая стоянка торгового центра. Если это невозможно, для решения такой проблемы в магазинах продаются специальные присадки-концентраты, которые, попадая на лёд, растапливают его. В противном случае придётся ждать, когда вода растает сама от тепла, вырабатываемого двигателем.

Как снизить вред от омывающей жидкости?

И разрешённый изопропиловый спирт, и нелегальный метанол вредят человеческому организму. Если технология производства нарушена, при их использовании у водителя и пассажиров могут появиться резь в глазах, слезоточивость, аллергические реакции. Симптомы могут сопровождаться головными болями и раздражением слизистых носа и рта.

Чтобы избежать этого, во время использования спиртовой воды выключайте рециркуляцию воздуха в салоне автомобиля. Грубо говоря, машина должна всё время проветриваться, а не гонять по салону один и тот же воздух.

Если жидкость пролилась в салоне или багажнике, её надо немедленно убрать и высушить участок поражения. Важно стараться не дышать парами этого вещества. И после каждого пополнения резервуара мойте руки с мылом. В багажнике закрепите канистру в вертикальном положении, чтобы не повредить целостность тары и не разлить средство при резких манёврах.

Если незамерзайка имеет резкий запах, это не всегда свидетельствует о её некачественном исполнении. Во многих случаях производители экономят на присадках, которые нейтрализуют или подавляют неприятный аромат. Но это не говорит о том, что продукт некачественный и не будет работать в холодное время. Просто он сделан с меньшим уровнем комфорта для потребителей. Иногда стоит, наоборот, опасаться жидкостей для омывания, совершенно не обладающих запахом. В них может использоваться токсичный метанол, который крайне губителен и опасен для человеческого организма. Поэтому, чтобы не напасть на контрафактную продукцию, всегда лучше немного больше заплатить за качественный продукт, чем потом во много раз больше отдать за лечение болезней, которые были вызваны в том числе от использования низкопробной незамерзающей жидкости.

Почитайте здесь об устранении дурных запахов из авто.

Какими особенностями обладает незамерзайка?

Описание наиболее важных характеристик и особенностей незамерзающей жидкости, компонентов ее состава

---

  Наличие машины предполагает необходимость приобретения и использования разных средств по уходу за ней. Одним из них является незамерзающая жидкость для омывания стекол. Без нее практически невозможно обходиться в холодное время года. Это средство представлено на рынке в широком ассортименте, поэтому его выбор часто оказывается достаточно сложным.

Основная информация

  Тот факт, что описываемое средство не замерзает при низких температурах, объясняется наличием спирта в его составе. Он может быть этиловым, метиловым или изопропиловым. Его доля обычно составляет от 25 до 75%. Именно от степени содержания спирта в незамерзающей жидкости зависит то, при каких температурах ее можно использовать.

  Неотъемлемым компонентом средства являются поверхностно-активные вещества. Они позволяют эффективно удалять с лобового стекла автомобиля различные загрязнения. Обычно на ПАВы приходится до 1% в составе незамерзающей жидкости.

  Также средство включает в себя этиленгликоль. Это вещество позволяет ему оставаться текучим даже при низких температурах и не густеть. Помимо того, в состав незамерзающей жидкости в обязательном порядке должно входить денатурирующее вещество. В основном его применяют в той продукции, которая содержит этиловый спирт. Это необходимо для того, чтобы вкус незамерзайки не вызывал у людей с алкогольной зависимостью желания принять ее внутрь.

  Наиболее часто средство для омывания стекол имеет голубоватый оттенок, но при его производстве могут использоваться и другие красители. В состав незамерзающей жидкости входят также разные ароматизаторы, которые не вызывают аллергических реакций и придают средству приятный аромат. Кроме того, средство содержит воду.

  Для того чтобы определить необходимость использования незамерзающей жидкости, нужно следить за прогнозами погоды. Если на ближайшую ночь обещают морозы, рекомендуется с вечера залить ее в бачок омывателя автомобиля. Вы можете приобрести незамерзающую жидкость, а также материалы для дорожной разметки на сайте нашей компании.

Определение незамерзания по Merriam-Webster

незамерзающий | \ Nän-ˈfrē-ziŋ \

б : не замерзать : устойчиво к замерзанию незамерзающая жидкость / жидкость

Травмы, вызванные обледенением и незамерзанием: систематический обзор | Британский медицинский бюллетень

Аннотация

Введение

Изнурительное воздействие холода на человеческий организм — одна из старейших зарегистрированных травм в мире. Серьезный и изменяющий жизнь ущерб, который может быть нанесен, теперь чаще наблюдается в экстремальных видах спорта на открытом воздухе в рекреационных целях, а не в таких профессиональных условиях, как военные. Диагностика и лечение этих травм должны выполняться осторожно, но быстро, чтобы снизить риск потери конечности и, возможно, жизни. Поэтому мы провели систематический обзор литературы, посвященной травмам в результате холодных погодных условий (CWI), чтобы установить эпидемиологию и текущие стратегии лечения.

Источники данных

Medline (PubMED), EMBASE, CINHAL, Cochrane Collaboration Database, Web of Science, Scopus и Google Scholar.

Области согласования Немедленное лечение на месте

Риск оттаивания от замораживания повреждений от замерзания. По возможности отсроченное хирургическое вмешательство. Различная эпидемиология обмороженных и незамерзающих травм.

Спорные области

Профилактическое использование антибиотиков; использование сосудорасширяющих средств хирургического и лечебного характера.

Точки роста

Использование ilioprost и PFG2a для лечения глубоких обморожений.

Своевременные направления для развития исследований

Лечение незамерзающих КРИ с их долгосрочным наблюдением.

Введение

Изнурительное воздействие холода на человеческий организм стало очевидным с тех пор, как человек впервые отважился выйти в климат за пределами тропического климата. Самый старый задокументированный случай обморожения был обнаружен у 5000-летней мумии в чилийских горах. ¹ Хотя оборудование, обучение и медицинские знания развивались на протяжении многих веков, травмы, вызванные воздействием холода, присутствовали всегда.

Травмы, вызванные холодной погодой (CWI), исторически ассоциировались с такими профессиональными условиями, как военные, рыбаки и работники холодильных складов (мясники, переработчики мяса).Однако за последние 20 лет число гражданских лиц, получивших эти травмы, увеличилось. ² Это может быть связано с растущей популярностью занятий с высоким риском CWI, таких как катание на лыжах и зимний альпинизм. ^2,3

CWI — это термин, который можно использовать для описания как травм, имеющих центральное воздействие, таких как переохлаждение, так и травм, которые в первую очередь влияют на периферию, например обморожения. Повреждения, поражающие периферию, можно подразделить на травмы от обморожения (FCI) и травмы от переохлаждения (NFCI). ⁴

FCI определяется как повреждение тканей при воздействии температур ниже их точки замерзания примерно -0,55 ° C. NFCI возникают, когда тканевые жидкости постоянно подвергаются воздействию низких температур от 0 до 15 ° C в течение нескольких часов или дней. NFCI исторически называли «траншейной стопой» или «стопой погружения». Однако NFCI не ограничиваются стопами и могут возникать в других частях тела. ⁴

Мы проводим систематический обзор эпидемиологии FCI и NFCI и оцениваем влияние метода лечения на исход этих травм. Качество исследования оценивалось с использованием классификации вмешательств Американского колледжа грудных врачей (ACCP). Классификация вмешательств ACCP использовалась в прошлом для оценки качества исследований, описывающих методы лечения при лечении CWI. ^5–13

Методы

В феврале 2015 года был проведен всесторонний поиск литературы с использованием Medline (PubMED), EMBASE, CINHAL, Cochrane Collaboration Database, Web of Science, Scopus и Google Scholar. Это должно было выявить статьи, опубликованные в английских рецензируемых журналах, отчетные данные и информацию о CWI.

Все потенциальные исследования были извлечены полностью, и их актуальность для вопроса исследования была дополнительно оценена. Библиографии всех статей, отобранных в полном объеме, также были просмотрены для выявления статей, не включенных в первый электронный поиск.

Поиск проводился с использованием ключевых слов «обморожение», «обморожение», «травмы, вызванные незамерзанием» и «травмы от обморожения», без ограничения по году публикации и уровню доказательности исследования.

Градация по ACCP ранее широко использовалась для классификации доказательств в антитромботической терапии, метод, также используемый при лечении обморожений.Критерии ACCP определены в таблице 1.

Таблица 1

Сила системы оценки рекомендаций от ACCP

Степень рекомендации .	Выгода против риска и бремени .	Методологическое качество подтверждающих доказательств .	Последствия .
Сильная рекомендация, высококачественные доказательства, степень 1A	Преимущества явно перевешивают риск или наоборот	Согласованные данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) без серьезных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Рекомендация может применимы к большинству пациентов в большинстве случаев.Очень маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества, степень 1B	Преимущества явно перевешивают риск и наоборот	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное), или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Рекомендация может применяться к большинству пациентов в большинстве обстоятельств. Исследования более высокого качества могут иметь важное значение для уверенности в оценке эффекта и могут изменить оценку
Сильная рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 1C	Преимущества явно перевешивают риск и бремя или наоборот	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Рекомендация может применяться к большинству пациентов во многих обстоятельствах.Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку
Слабая рекомендация, высококачественные доказательства, степень 2A	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Последовательные доказательства из РКИ без важных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества. Маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Слабая рекомендация, доказательства среднего качества, степень 2B	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное) или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества. Исследования более высокого качества могут оказать важное влияние на уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку
Слабая рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 2C	Неопределенность в оценке преимуществ, рисков и груз; польза, риск и нагрузка могут быть хорошо сбалансированы.	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ, с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Другие альтернативы могут быть столь же разумными. Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку

Степень рекомендации .	Выгода против риска и бремени .	Методологическое качество подтверждающих доказательств .	Последствия .
Сильная рекомендация, высококачественные доказательства, степень 1A	Преимущества явно перевешивают риск или наоборот	Согласованные данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) без серьезных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Рекомендация может применимы к большинству пациентов в большинстве случаев.Очень маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества, степень 1B	Преимущества явно перевешивают риск и наоборот	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное), или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Рекомендация может применяться к большинству пациентов в большинстве обстоятельств. Исследования более высокого качества могут иметь важное значение для уверенности в оценке эффекта и могут изменить оценку
Сильная рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 1C	Преимущества явно перевешивают риск и бремя или наоборот	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Рекомендация может применяться к большинству пациентов во многих обстоятельствах.Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку
Слабая рекомендация, высококачественные доказательства, степень 2A	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Последовательные доказательства из РКИ без важных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества. Маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Слабая рекомендация, доказательства среднего качества, степень 2B	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное) или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества. Исследования более высокого качества могут оказать важное влияние на уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку
Слабая рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 2C	Неопределенность в оценке преимуществ, рисков и груз; польза, риск и нагрузка могут быть хорошо сбалансированы.	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ, с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Другие альтернативы могут быть столь же разумными. Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку

Таблица 1

Сила системы оценки рекомендаций от ACCP

Степень рекомендации .	Выгода против риска и бремени .	Методологическое качество подтверждающих доказательств .	Последствия .
Сильная рекомендация, высококачественные доказательства, степень 1A	Преимущества явно перевешивают риск или наоборот	Согласованные данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) без серьезных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Рекомендация может применимы к большинству пациентов в большинстве случаев.Очень маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества, степень 1B	Преимущества явно перевешивают риск и наоборот	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное), или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Рекомендация может применяться к большинству пациентов в большинстве обстоятельств. Исследования более высокого качества могут иметь важное значение для уверенности в оценке эффекта и могут изменить оценку
Сильная рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 1C	Преимущества явно перевешивают риск и бремя или наоборот	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Рекомендация может применяться к большинству пациентов во многих обстоятельствах.Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку
Слабая рекомендация, высококачественные доказательства, степень 2A	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Последовательные доказательства из РКИ без важных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества. Маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Слабая рекомендация, доказательства среднего качества, степень 2B	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное) или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества. Исследования более высокого качества могут оказать важное влияние на уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку
Слабая рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 2C	Неопределенность в оценке преимуществ, рисков и груз; польза, риск и нагрузка могут быть хорошо сбалансированы.	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ, с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Другие альтернативы могут быть столь же разумными. Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку

Степень рекомендации .	Выгода против риска и бремени .	Методологическое качество подтверждающих доказательств .	Последствия .
Сильная рекомендация, высококачественные доказательства, степень 1A	Преимущества явно перевешивают риск или наоборот	Согласованные данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) без серьезных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Рекомендация может применимы к большинству пациентов в большинстве случаев.Очень маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества, степень 1B	Преимущества явно перевешивают риск и наоборот	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное), или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Рекомендация может применяться к большинству пациентов в большинстве обстоятельств. Исследования более высокого качества могут иметь важное значение для уверенности в оценке эффекта и могут изменить оценку
Сильная рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 1C	Преимущества явно перевешивают риск и бремя или наоборот	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Рекомендация может применяться к большинству пациентов во многих обстоятельствах.Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку
Слабая рекомендация, высококачественные доказательства, степень 2A	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Последовательные доказательства из РКИ без важных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества.Маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Слабая рекомендация, доказательства среднего качества, степень 2B	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное) или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества. Исследования более высокого качества могут оказать важное влияние на уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку
Слабая рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 2C	Неопределенность в оценке преимуществ, рисков и груз; польза, риск и нагрузка могут быть хорошо сбалансированы.	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ, с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Другие альтернативы могут быть столь же разумными.Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку

Результаты

Поиск — выбор исследования

На рисунке 1 показаны первоначальные результаты поиска, полученные из различных используемых баз данных. Было обнаружено сто семьдесят работ, посвященных исследованию свободных и незамерзающих CWI, из которых 100 были исключены из-за несоответствующей методологии или отсутствия актуальности.

Рис. 1

Блок-схема методики.

Рис. 1

Блок-схема методики.

Эпидемиология FCI и NFCI

Значительное количество статей на английском языке, описывающих CWI, было получено из военных публикаций, что может отражать количество военнопленных, прошедшее военную подготовку. Хотя это действительно дает полезную информацию о CWI, это действительно отклоняет данные от гражданской эпидемиологии.

В ретроспективном исследовании DeGroot et al . Было изучено ¹⁴ случаев CWI, которые потребовали госпитализации, чтобы установить распространенность CWI. Это означало, что значительная часть пациентов с CWI, которым не требовался такой уровень лечения, была исключена из исследования. Частота госпитализаций составляла 38,2 на 100 000 в 1985 году, упав до 0,2 на 100 000 в конце исследования в 1999 году. Авторы приходят к выводу, что частое появление CWI во время военной подготовки можно было предотвратить, и они продолжают предполагать, что более позднее снижение заболеваемости связано с «многофакторными» причинами, но конкретные детали этого не раскрываются авторами.Срок наблюдения за этим исследованием составил 19 лет, что позволило собрать большой объем данных. Однако это было ограничено использованием данных кодирования, которые основаны на записи правильного диагностического кода. Исследование Hsia et al . Номер ¹⁵ продемонстрировал частоту ошибок при клиническом кодировании 20,8% в группе пациентов Medicare. Кэмпбелл и др. . ¹⁶ продемонстрировали уровень точности 91 и 82% соответственно в исследованиях кодирования разряда в Англии, Уэльсе и Шотландии, соответственно.Следовательно, при просмотре результатов этой статьи необходимо учитывать частоту ошибок при использовании данных кодирования.

Компания Cattermole ¹⁷ провела 10-летнее исследование эпидемиологии CWI у персонала Британской антарктической службы с 1986 по 1995 год. Показатель заболеваемости в этом исследовании составил 65,6 / 1000 в год, что составило 2,5% всех новых консультаций. Девяносто пять процентов травм были вызваны обморожениями, 3% — переохлаждением и 2% — «окопной стопой». Ограничением этого исследования было то, что это был ретроспективный поиск медицинских документов для определения частоты и этиологических факторов CWI. ¹⁷ В этом исследовании не было ясно, использовался ли формальный диагностический протокол, хотя оно ясно продемонстрировало, что люди, у которых был предыдущий CWI, имели значительно повышенный риск другого CWI ( P <0,001). Большинство травм (78%) произошло во время занятий активным отдыхом, например, катания на лыжах. Было обнаружено, что охлаждение ветром и температура не связаны с увеличением степени обморожения.

Исследования на основе вопросников также использовались для определения эпидемиологии и предрасполагающих факторов CWI.Исследование Harirchi et al . Номер ¹⁸ использовал анкету, которую раздали альпинистам в рамках поперечного исследования, проведенного за их предыдущие 2 года альпинизма. Исследование показало, что у 637 респондентов заболеваемость составляет 366/1000 населения в год. Это исследование основывалось на самооценке и точном воспоминании событий за 2 года, которые могли вызвать предвзятость в результатах. Кроме того, в исследовании использовалась самодиагностика обморожения и основывались на индивидуальных ответах для выявления фоновой заболеваемости, которая могла вызвать дополнительную систематическую ошибку.Lehmuskallio и др. . ¹⁹ выполнили проспективное исследование частоты обморожений лица и ушей у финских призывников. Они ограничили исследование, изучив только молодых мужчин (средний возраст 19 лет). Сообщается, что частота обморожений составляет 1,8 на 1000 призывников. Эта цифра меньше, чем можно было бы ожидать, учитывая, что в период с 1976 по 1989 год пострадали 913 призывников. Данные об общей популяции, подверженной риску, в этом исследовании не представлены.

Эрвасти и др. . ²⁰ изучали аналогичную группу из 5893 финнов, поступивших на военную службу в период с июля 1995 года по январь 1996 года. Они попытались подсчитать продолжительность жизни и годовую частоту обморожений среди этой популяции с помощью анкеты самоотчета. Сообщалось, что повторяемость за весь срок службы составила 44%, а годовая — 2,2%. В этом исследовании также сообщается о 65% риске заболеваемости в течение всей жизни и 22% ежегодной заболеваемости у оленеводов.

Исследование Рейнольдса и др. . ²¹ оценили факторы риска CWI после 18-дневных зимних горных учений Корпуса морской пехоты США, используя анкету в дополнение к клинической оценке.В этом исследовании участвовало 365 морских пехотинцев. Заключительный осмотр стопы 141 морского пехотинца показал, что 11,9% страдали обморожением. В этом исследовании не было четкого определения «отморожения» или почему только 141 морской пехотинец прошел заключительный осмотр ног, что может быть ограничением в этом исследовании.

Для определения эпидемиологии NFCI, Тек и Mackey ²² сообщили только о NFCI в своем исследовании пехотного батальона морской пехоты США во время военных учений мирного времени. Они сообщили о 38 случаях (11%) из 358 человек, подвергшихся облучению.Опять же, это исследование имеет заметную предвзятость, поскольку оно выявляет только пациентов, которые были госпитализированы, и поэтому они, возможно, занижают абсолютное количество случаев NFCI.

Daanen и van der Struijs ²³ определили CWI ретроспективно, используя вазодилатацию, вызванную холодом. Они обнаружили, что 54 из 1080 морских пехотинцев перенесли CWI после учений в Норвегии.

Во всех ранее упомянутых исследованиях изучались люди с относительно высоким риском. Нам не удалось выявить каких-либо крупномасштабных исследований, описывающих эпидемиологию CWI в нормальной популяции.

Факторы риска

Этническая принадлежность

DeGroot и др. . ¹⁴ обнаружили, что афроамериканские мужчины и женщины в 3,7 и 2,2 раза, соответственно, чаще страдают CWI, чем их европейские коллеги. Кроме того, Кэндлер и Айви ²⁴ обнаружили, что афро-американские мужчины значительно более восприимчивы к обморожениям, чем мужчины европеоидной расы, в своем исследовании солдат (ОР = 3,94; 95% ДИ 2,77–5,59).

Интересно, что Тек и Макки ²² не обнаружили разницы в распространенности CWI между чернокожими и не чернокожими людьми, в то время как Reynolds et al . ²¹ обнаружил, что белая этническая принадлежность является фактором риска развития любой травмы стопы в холодном климате, но не обязательно CWI.

В статье Даанена и ван дер Струйсов ²³ было обнаружено, что у кавказцев был более высокий показатель «Индекса устойчивости к обморожениям» (RIF), чем у неевропейцев, хотя это не было статистически значимым.

Курение

В исследовании Даанен и ван дер Струийс, ²³ они обнаружили, что курильщики имеют более высокие баллы по шкале RIF, чем некурящие.Это говорит о том, что курение может защищать от CWI, поскольку считается, что более высокий показатель RIF снижает вероятность CWI в последующем анализе.

Однако Tek и Mackay ²² сообщили о незначительном увеличении CWI у курильщиков (14%) по сравнению с некурящими (9%) ( P = 0,09) ²² и Ervasti et al . ²⁰ обнаружили значительно повышенный риск CWI среди курильщиков.

Taylor ²⁵ не обнаружили связи между CWI и курением в ретроспективном исследовании 220 пациентов, поступивших в эвакуационную больницу в Германии.Точно так же Lehmuskallio et al . ¹⁹ оценили курение в своем исследовании, основанном на вопроснике, но сообщили об «отсутствии корреляции» между обморожением и курением, без каких-либо статистических данных.

Пол

Распространенность CWI выше у мужчин, чем у женщин, в соотношении 10: 1. ¹² Это может быть связано с тем, что большинство исследований, проводимых на военной службе, основаны на спортсменах в холодную погоду, где в обоих случаях наблюдается большая доля мужчин по сравнению с женщинами.

Исследование Тейлора ²⁵ показало, что нет разницы между полом и вероятностью развития CWI, хотя они не указали, было ли это для FCI или NFCI. ДеГрут и др. . ¹⁴ сообщили о схожем количестве мужчин и женщин на 100 000 (13,9 и 13,3 соответственно), получивших CWI, если принять во внимание все расы.

Исследование Juopperi et al . (2002) ²⁶ рассматривали госпитализацию пациентов с обморожениями в качестве первичного или вторичного диагноза с 1986 по 1995 год в Финляндии.Выявлено 1275 пациентов в возрасте от 0 до 89 лет. Частота обморожений у мужчин была выше во всех возрастных группах по сравнению с госпитализированными женщинами. Общая частота обморожений среди гражданского населения в этом исследовании составила 2,5 на 100 000 населения в год.

Возраст

Юоппери и др. . (2002) ²⁶ продемонстрировали линейное увеличение числа обморожений с возрастом у пациентов мужского пола, госпитализированных в больницу, и лишь с небольшим увеличением возраста у женщин.

Предыдущий CWI

Каттермол ¹⁷ обнаружил значительную ( P <0,001) связь между предыдущим CWI и последующим CWI в своем 10-летнем исследовании CWI, проведенном Британской антарктической службой. В своей диссертации о заболеваниях, вызванных простудой, среди военных в среднем Уэльсе в период с ноября 1992 года по апрель 1994 года Ричардс ²⁷ отметил, что 12,5% людей, перенесших болезнь, вызванную простудой, ранее получали холодовые травмы.Уровень 1B

Одежда

Неадекватная одежда цитируется Harirchi et al ., ¹⁸ Candler and Ivey, ²⁴ Nagpal and Sharma ²⁸ и Murphy et al . ¹² как фактор риска для приобретения CWI. Lehmuskallio и др. . ¹⁹ специально рассмотрел это и отметил, что обморожение ушей происходило, когда не были надеты ушные вкладыши на головных уборах (отношение шансов 18,5), уши и щеки (обморожение), когда не носили шарф (отношение шансов 2.1 и 3,8 соответственно) и обморожение щек при транспортировке в транспортных средствах с открытым верхом (отношение шансов 2,2) L evel 2B

Усталость

Кастеллани и др. . Модель ²⁹ продемонстрировала значительное ( P <0,05) снижение внутренней температуры тела у 10 субъектов после изнурительных упражнений и последующего воздействия холода по сравнению с теми же 10 субъектами, подвергшимися воздействию холода, подвергшимся искусственному согреванию. Это говорит о том, что изнурительные упражнения являются фактором риска изменения терморегуляторной реакции, предрасполагающего к переохлаждению.Уровень 2B

Погружение в холодную воду

Реакция терморегуляции человека на серийное погружение в холод изучалась Castellani et al . ³⁰ В этом исследовании восемь субъектов были погружены в воду при 20 ° C трижды в течение 1 дня («повторное воздействие»). В качестве «контрольной» группы те же восемь субъектов были погружены только один раз, через 1 неделю после первоначального повторного воздействия. По сравнению с «контрольной» группой, исследуемая группа продемонстрировала достоверно ( P <0.05) более низкая ректальная температура, более низкая метаболическая выработка тепла и более высокий метаболический долг в результате многократного погружения в холодную воду. Это исследование пришло к выводу, что повторное погружение в холодную воду может ухудшить способность тела к терморегуляции для поддержания внутренней температуры, возможно, из-за механизма утомления. Уровень 1B

Обезвоживание

О’Брайен и др. . ³¹ изучали эффекты как гипертонической, так и изотонической дегидратации у девяти субъектов, которые впоследствии подвергались воздействию холода.Гипертоническое обезвоживание достигалось индуцированным потоотделением у испытуемых. Изотоническое обезвоживание достигалось путем назначения испытуемым мочегонного средства. Гипер и изотоничность подтверждена анализом крови. Эуволемическая группа выступала в качестве контроля.

Исследование проводилось в искусственной среде и обнаружило незначительное ухудшение холодовой вазоконстрикторной реакции в группе с гипертонусом / обезвоживанием (что отражает тип обезвоживания, обнаруживаемый после упражнений). Числа в этом испытании были слишком малы для статистического анализа.В остальном испытание выглядело хорошо продуманным, и были учтены важные физиологические параметры. Уровень 2C

Диагностика

Обморожение и обморожение можно распознать клинически; однако на начальных этапах бывает сложно определить серьезность и степень травм. Могут пройти недели, прежде чем станет очевидным полное повреждение.

Характер травм от обморожения и от обморожения трудно предсказать, поскольку они «могут сосуществовать у одного человека или конечности», «хотя преобладающая форма травм обычно очевидна». ³²

Часто контекст и условия окружающей среды дают достаточно надежное указание на вероятный тип травмы, которого следует ожидать. Например, исследование Royal Marines ³³ 1986 года показало, что большинство FCI происходили при температуре окружающей среды от -9 до -19 ° C. Эти FCI произошли у людей, которые были подготовлены к окружающей среде, и поэтому не указывают на непрофессиональную популяцию. Однако, как ни странно, может показаться, что для производства FCI обычно требуется более низкая температура.

Среди гражданского населения FCI редко возникают за пределами тех, кто участвует в деятельности или занятости, которая увеличивает риск травмы (альпинизм, рабочие охлаждаемых сред и рыбаки). ¹ Бездомные или те, кто оказывается в ловушке на улице зимой, особенно в период праздников, всегда подвергаются повышенному риску заражения FCI.

Бездомные также подвергаются повышенному риску в течение года НФКН, которые не связаны с замораживанием тканей, что отличает его как с клинической, так и с патологической точки зрения от НФК. ² NFCI регулярно наблюдаются у солдат, но могут также присутствовать у любого, кто проводит длительные периоды с холодными мокрыми ногами. Сюда могут входить и те, кто работает вне дома, например, фермеры или жители холмов, но также могут быть посетители фестивалей или сотрудники полиции.

Hota and Singh ³ описали серию из 234 CWI. Они решили, что самая легкая форма травмы — это обморожение, которое можно определить по бледности и онемению. Военное определение морозного прищипывания — это «белая побелевшая область с парестезией, которая возвращается к норме после 30 минут прогрева приусадебного участка». ³⁴

Авторы продолжали описывать обморожения как локализованные поражения, которые становятся синюшными или красными и болезненными после повторного согревания. Однако британские военные классифицируют эти симптомы как легкое обморожение. Для определения обморожения Hota and Singh ³ использовали четыре степени: первая степень — отек и покраснение при отсутствии некроза. Вторая степень — образование волдырей и струпа на 2–3 неделе. Третьей степенью был полный некроз кожи с толстым гангренозным струпом примерно через 2 недели, а четвертой степенью была поражение всей толщины кожи и потеря придатков (пальцев рук и ног).В этом случае спонтанная ампутация обычно происходит примерно через 2 недели после травмы.

Дальнейшая классификация представлена ​​в таблице 2; это зависит от внешнего вида тканей после согревания. Очень сложно определить глубину и степень обморожения до повторного согревания тканей, потому что внешний вид выглядит одинаково независимо от степени травмы. Эта система классификации полезна для исследовательских целей, но не особенно полезна для прогнозирования вероятного исхода тканей.В результате во многих публикациях обморожение классифицируется как поверхностное, что соответствует обморожению первой и второй степени в таблице 2. Глубокий обморожение соответствует третьей и четвертой степени и, следовательно, рассматривается как поражение мышц, костей и суставов. ¹²

Таблица 2

Классификация обморожений по четырем степеням ³²

Степень обморожения .	Внешний вид после прогрева .
Обморожение первой степени	Онемевшая центральная белая бляшка, окруженная эритемой, но без пузырей
Обморожение второй степени	Образование волдырей, окруженное эритемой и отеком. Волдыри, заполненные прозрачной или молочной жидкостью в первые 24 часа
Обморожение третьей степени	Отмирание кожи и подкожных тканей с образованием геморрагических волдырей с образованием черного струпа через 2–3 недели
Обморожение четвертой степени	Некроз тканей, гангрена и, в конечном итоге, потеря ткани на всю толщину; изначально часть тела твердая, холодная, белая и онемевшая после повторного согревания

Степень обморожения .	Внешний вид после прогрева .
Обморожение первой степени	Онемевшая центральная белая бляшка, окруженная эритемой, но без пузырей
Обморожение второй степени	Образование волдырей, окруженное эритемой и отеком. Волдыри, заполненные прозрачной или молочной жидкостью в первые 24 часа
Обморожение третьей степени	Отмирание кожи и подкожных тканей с образованием геморрагических волдырей с образованием черного струпа через 2–3 недели
Обморожение четвертой степени	Некроз тканей, гангрена и, в конечном итоге, потеря ткани на всю толщину; изначально часть тела твердая, холодная, белая и онемевшая после повторного согревания

Таблица 2

Классификация обморожений по четырем степеням ³²

Степень обморожения .	Внешний вид после прогрева .
Обморожение первой степени	Онемевшая центральная белая бляшка, окруженная эритемой, но без пузырей
Обморожение второй степени	Образование волдырей, окруженное эритемой и отеком. Волдыри, заполненные прозрачной или молочной жидкостью в первые 24 часа
Обморожение третьей степени	Отмирание кожи и подкожных тканей с образованием геморрагических волдырей с образованием черного струпа через 2–3 недели
Обморожение четвертой степени	Некроз тканей, гангрена и, в конечном итоге, потеря ткани на всю толщину; изначально часть тела твердая, холодная, белая и онемевшая после повторного согревания

Степень обморожения .	Внешний вид после прогрева .
Обморожение первой степени	Онемевшая центральная белая бляшка, окруженная эритемой, но без пузырей
Обморожение второй степени	Образование волдырей, окруженное эритемой и отеком. Волдыри, заполненные прозрачной или молочной жидкостью в первые 24 часа
Обморожение третьей степени	Отмирание кожи и подкожных тканей с образованием геморрагических волдырей с образованием черного струпа через 2–3 недели
Обморожение четвертой степени	Некроз тканей, гангрена и, в конечном итоге, потеря ткани на всю толщину; изначально часть тела твердая, холодная, белая и онемевшая после согревания

Визуализация

Из-за трудностей в оценке глубины и степени повреждения ткани на ранних стадиях, для оценки жизнеспособной ткани использовались многие формы визуализации.Были испытаны простая рентгенография, прямая лазерная визуализация (LDI), ³⁵ сканирование костей, ^36,37 магнитно-резонансная томография (MRI) ³⁸ и ангиография. Наиболее полезными из них были трехфазное сканирование костей и МРТ / МРА. Трехфазное сканирование костей (с использованием ⁹⁹ Tc) стало стандартным методом, используемым вскоре после травмы (2–3 дня). Ретроспективный обзор Cauchy et al . ³⁶ на 2-дневной точке предполагалось, что ⁹⁹ Tc сканирование было точным предиктором уровня ампутации в 84% случаев.

На более ранней стадии после травмы (первые 24 часа) в отчете о клиническом случае от 2011 г. ³⁹ был сделан вывод о том, что магнитно-резонансная ангиография (МРА) превосходит сканирование костей и имеет потенциальное преимущество, так как позволяет проиллюстрировать степень окклюзии сосудов вместе с жизнеспособностью окружающих тканей.

В настоящее время не проводились крупномасштабные исследования, доказывающие необходимость ранней визуализации любым из упомянутых выше методов. Из-за этого использование сложных изображений в незначительных случаях FCI не рекомендуется. ² В случае подозрения на тяжелую FCI, при котором может потребоваться тканесохраняющая хирургия или тромболизис, рекомендуется при первой же возможности провести комплексную визуализацию. ² Это должно принять форму сканирования костей 99Tc или, что более вероятно, MRA из-за его большей доступности и растущей тенденции использования таким образом. ³⁹

Незамерзание

NFCI возникают, когда ткани подвергаются длительному охлаждению, недостаточному для того, чтобы вызвать замораживание.Считается, что для развития NFCIs необходимо воздействие температур ниже 15 ° C (хотя аналогичные повреждения могут возникать при более высоких температурах).

Хотя и FCI, и NFCI могут сосуществовать, для целей лечения преобладающая травма имеет прецедент, поскольку режим лечения для FCI отличается от режима лечения для NFCI. Патологический процесс, связанный с NFCI, по-видимому, зависит от длительного погружения в воду, а не только от низких температур. ⁴⁰ Paddy Foot — связанная с этим травма, которая возникает после длительного пребывания в воде с температурой до 29 ° C.Поэтому термин «холодовая травма» может не подходить для некоторых признанных синдромов.

Считается, что NFCI имеют четыре отдельные стадии в развитии симптомов. Четыре фазы — это фаза повреждения или воздействия холода, фаза сразу после травмы, фаза гиперемии и фаза после гиперемии; это показано в Таблице 3. ^41–43

Стадия NFCI .	Характеристики .
Стадия 1: фаза травмы	Пациент испытывает сужение сосудов, ткани становятся холодными и онемевшими. Существует определенная степень местной анестезии и потеря проприоцепции конечности. Конечность может быть красной или полностью белой, боли нет.
Стадия 2: Немедленное после травмы	Происходит, когда конечность согревается, цвет меняется с белого на синий, но остается холодным и онемевшим, что может быть связано с легким отеком и отсутствием периферических импульсов.
Стадия 3: фаза гиперемии	Это может длиться от 2 недель до 3 месяцев, конечность становится горячей красной с сухой кожей, конечность становится болезненной и имеет степень парестезии, в тяжелых случаях образование пузырей и демаркация кожи может возникнуть.
Стадия 4: постгиперемическая фаза	Эта фаза может длиться всю оставшуюся жизнь пациента, и у пациентов может быть повышенная чувствительность к холоду, гипергидрозу, постоянным парестезиям и боли.В тяжелых случаях могут возникнуть сгибательные контрактуры, деформации когтей, мышечная атрофия и изъязвление.

Стадия NFCI .	Характеристики .
Стадия 1: фаза травмы	Пациент испытывает сужение сосудов, ткани становятся холодными и онемевшими. Существует определенная степень местной анестезии и потеря проприоцепции конечности. Конечность может быть красной или полностью белой, боли нет.
Стадия 2: Немедленное после травмы	Происходит, когда конечность согревается, цвет меняется с белого на синий, но остается холодным и онемевшим, что может быть связано с легким отеком и отсутствием периферических импульсов.
Стадия 3: фаза гиперемии	Это может длиться от 2 недель до 3 месяцев, конечность становится горячей красной с сухой кожей, конечность становится болезненной и имеет степень парестезии, в тяжелых случаях образование пузырей и демаркация кожи может возникнуть.
Стадия 4: постгиперемическая фаза	Эта фаза может длиться всю оставшуюся жизнь пациента, и у пациентов может быть повышенная чувствительность к холоду, гипергидрозу, постоянным парестезиям и боли. В тяжелых случаях могут возникнуть сгибательные контрактуры, деформации когтей, мышечная атрофия и изъязвление.

Стадия NFCI .	Характеристики .
Стадия 1: фаза травмы	Пациент испытывает сужение сосудов, ткани становятся холодными и онемевшими.Существует определенная степень местной анестезии и потеря проприоцепции конечности. Конечность может быть красной или полностью белой, боли нет.
Стадия 2: Немедленное после травмы	Происходит, когда конечность согревается, цвет меняется с белого на синий, но остается холодным и онемевшим, что может быть связано с легким отеком и отсутствием периферических импульсов.
Стадия 3: фаза гиперемии	Это может длиться от 2 недель до 3 месяцев, конечность становится горячей красной с сухой кожей, конечность становится болезненной и имеет степень парестезии, в тяжелых случаях образование пузырей и демаркация кожи может возникнуть.
Стадия 4: постгиперемическая фаза	Эта фаза может длиться всю оставшуюся жизнь пациента, и у пациентов может быть повышенная чувствительность к холоду, гипергидрозу, постоянным парестезиям и боли. В тяжелых случаях могут возникнуть сгибательные контрактуры, деформации когтей, мышечная атрофия и изъязвление.

Стадия NFCI .	Характеристики .
Стадия 1: фаза травмы	Пациент испытывает сужение сосудов, ткани становятся холодными и онемевшими.Существует определенная степень местной анестезии и потеря проприоцепции конечности. Конечность может быть красной или полностью белой, боли нет.
Стадия 2: Немедленное после травмы	Происходит, когда конечность согревается, цвет меняется с белого на синий, но остается холодным и онемевшим, что может быть связано с легким отеком и отсутствием периферических импульсов.
Стадия 3: фаза гиперемии	Это может длиться от 2 недель до 3 месяцев, конечность становится горячей красной с сухой кожей, конечность становится болезненной и имеет степень парестезии, в тяжелых случаях образование пузырей и демаркация кожи может возникнуть.
Стадия 4: постгиперемическая фаза	Эта фаза может длиться всю оставшуюся жизнь пациента, и у пациентов может быть повышенная чувствительность к холоду, гипергидрозу, постоянным парестезиям и боли. В тяжелых случаях могут возникнуть сгибательные контрактуры, деформации когтей, мышечная атрофия и изъязвление.

Управление замораживающими и незамерзающими CWI

Важно определить, есть ли у пациента FCI или NFCI.Согревание в полевых условиях можно предпринять в течение 30 минут, используя подмышечное тепло, чтобы определить, есть ли у пациента обморожение или обморожение. Если полное исчезновение симптомов после получасового согревания в поле без изменений кожи или парестезии, можно считать, что пациент перенес обморожение и не требует дальнейшего лечения, кроме постоянной осторожности, чтобы не допустить дальнейших травм. ³⁴ Однако, если у пациента наблюдается второй эпизод обморожения того же пальца, его следует рассматривать как перенесшего обморожение и лечить соответствующим образом. ³⁴ Помимо этого диагностического подогрева в полевых условиях, не следует предпринимать попыток разморозить пациента в полевых условиях, поскольку было продемонстрировано, что многократные циклы замораживания-оттаивания отрицательно влияют на исход пациента. ⁴⁴ Если нет признаков замороженной ткани, пациент должен рассматриваться как имеющий NFCI и лечиться соответствующим образом. После постановки диагноза FCI или NFCI их следует лечить в соответствии с диагнозом. Однако, если FCI и NFCI происходят одновременно, лечение должно быть сосредоточено на повреждении от обморожения вначале с последующим лечением травмы от обморожения. ³⁴

Лечение травм при сильных морозах

Текущие протоколы в значительной степени отражают исследование McCauley et al . ⁴⁵ Гипотермия должна быть устранена до лечения обморожения, а также обезвоживания с помощью пероральных или внутривенных жидкостей. ⁴ Уровень 1B

Существует корреляция между продолжительностью замораживания ткани и количеством времени, которое требуется для оттаивания. Однако нет прямой корреляции между продолжительностью замораживания ткани и повреждением ткани.Поэтому быстрая эвакуация в полевой госпиталь жизненно необходима. Во время эвакуации пациента следует держать подальше от батарей отопления или костров до тех пор, пока не будет достигнуто определенное согревание, чтобы избежать любого риска повторного замерзания, поскольку это связано со значительно худшими результатами, чем можно было бы ожидать от одной только первоначальной травмы. ³⁴ Уровень 1B

Во время согревания следует поощрять активные движения, но не активный массаж. Рекомендуется использовать гидромассажную ванну с температурой от 37 до 39 ° C, чтобы уменьшить боль, которую испытывает пациент.Конец вазоконстрикции обозначается, когда кожа приобретает красный / пурпурный цвет, а ткань приобретает гибкую текстуру. ^2,12,45 Это может занять от четверти часа до часа в зависимости от степени обморожения. ^45–47 Рекомендуемым нестероидным противовоспалительным средством (НПВП) является ибупрофен 400 мг два раза в сутки, который в значительной степени заменил аспирин. Считается, что аспирин не подходит для лечения обморожений из-за его неселективной простагландиновой блокады, в том числе некоторых простациклинов, полезных для заживления ран. ^48,49 Размораживание связано с болью, поэтому необходимо назначить соответствующие анальгетики и при необходимости назначить профилактику столбняка. ⁴ Уровень 2B

Защита тканей от дальнейшего повреждения во время лечения имеет особое значение в период демаркации, который может быть продлен. Цифры должны быть защищены от абразивных повреждений соседними конструкциями; это можно уменьшить, поместив между ними мягкую повязку. ⁴ В отделении ортопедии следует приобрести мягкую аккомодационную обувь, чтобы защитить стопу и при этом сохранить функцию конечности.Раннее ортопедическое вмешательство в случае ампутации также важно, поскольку после обморожения часто возникает хроническая региональная боль; это также снизит чувствительность к прикосновениям у трети пациентов. ⁵⁰ Обувь, протезы и ортопедические изделия, изготовленные на заказ, также снизят вероятность развития хронических язв, которые могут стать злокачественными в восприимчивых тканях низкого качества. Уровень 1B

Существуют разногласия по поводу рутинного назначения антибиотиков и очистки волдырей.Антибиотики следует рассматривать с профилактической целью ⁵⁰ при тяжелых травмах, особенно при обморожении второй и третьей степени, когда есть волдыри и открытые повреждения тканей. ⁵¹ (Уровень 2C) Однако при наличии травмы, целлюлита или известной инфекции необходимы антибиотики. (Уровень 1B) Доказательства лечения и удаления волдырей являются слабыми. ⁴⁹ (Уровень 2C) Если волдыри ограничивают движение, то преимущества аспирации негеморрагических волдырей могут свести на нет любые риски.Удаление волдырей не должно проводиться в полевых условиях, чтобы снизить вероятность заражения, а также дать возможность точно оценить повреждение мягких тканей. ²⁷ Уровень 1C

Адъювантная терапия

За прошедшие годы были опробованы многие адъювантные методы лечения, чтобы попытаться предотвратить прогрессирующую ишемию кожи, наблюдаемую в фазе после оттаивания. Их механизм заключается в прерывании сужения сосудов, стаза сосудов, тромбоза и повреждения эндотелия. ⁴⁹ Исследования ожоговых ран в 1970-х и 1980-х годах показали, что основными агентами прогрессирующей ишемии кожи были продукты распада простаноидного каскада, простагландин E2 и F2 и, в частности, тромбоксан (TxA2). ^52,53 Robson and Heggers ¹³ демонстрируют, что эти медиаторы также присутствуют в жидкости, образующейся при обморожении волдырей. Отсюда следует, что любое лекарство или вмешательство, которое ингибирует этот каскад, может быть полезным для уменьшения кожной ишемии и последующей потери ткани.По этой причине используются НПВП, блокирующие синтез простагландинов и тромбоксана.

НПВП могут использоваться не только для блокирования синтеза простагландинов, но и для обезболивания. Процесс согревания очень болезнен, поэтому для комфорта пациента следует использовать нестероидные препараты и опиаты. Следует рассмотреть возможность использования аспирина из-за его анальгетических и антиагрегантных свойств. ² Уровень 2B

Алоэ вера

Алоэ вера обладает антитромбоксановым действием. ⁵⁴ Хеггерс и др. . ⁵⁵ использовал модифицированный протокол лечения обморожения, включающий алоэ вера для местного антитромбоксанового действия и ибупрофен для системного контроля выработки простаноидов. ⁴⁹ Когда он использовался, общая потеря ткани и частота ампутации были уменьшены. Это была неоднородная популяция, представляющая пациентов, которые должны были обратиться к клиницисту. Уровень 2B

Гипербарический кислород

Экспериментальные исследования и исследования людей с использованием гипербарической кислородной терапии (ГБО) появились в конце 1960-х годов. ^56–58 Теоретически это привлекательный метод из-за его способности увеличивать поступление растворенного кислорода в ткани и его связи с повышенным образованием капилляров и функцией белых клеток. ^59,60 Однако, хотя некоторые отдельные исследования и серии случаев на людях показали многообещающие результаты, его использование остается спорным, поскольку результаты были смешаны с некоторыми исследованиями на животных, проведенных на мышах и кроликах, не показавших увеличения выживаемости тканей. ^58,61 В одном исследовании 32 пары кроликов подвергались гипербарическому лечению или контролю после замораживания их задней лапы в диапазоне температур, что позволяло медленное согревание.Это исследование не показало положительных результатов в отношении потери тканей. Тот же автор повторил эксперимент с быстрым согреванием, и снова гипербарический кислород не оказал существенного влияния на потерю тканей. ^62,63 Повышенная выживаемость тканей кролика наблюдалась, если гипербарический кислород подавался в течение 2 часов в день, а еще лучшая выживаемость была продемонстрирована, если его давали в течение 24 часов после события. ^23,41,57,63 Однако, как и в случае с большинством методов лечения FCI, отсутствие единообразия травм, времени до представления и полевого лечения затрудняет оценку эффективности этого метода.Уровень 2C

Тромболизис

Принимая во внимание, что основной источник повреждения тканей при обморожении происходит из-за тромбоза поврежденных сосудов, вызывающего ишемию, логично, что сохранение кровотока могло бы частично облегчить это потенциальное повреждение тканей.

Раньше использовались такие методы лечения, как внутривенное (IV) введение гепарина, хирургическая и медицинская симпатэктомия и низкомолекулярный (LMW) декстран. Экспериментальные исследования выживаемости тканей у кроликов использовали внутривенный тромболизис стрептокиназой.Одно конкретное исследование показало, что это было добавкой к быстрому согреванию, и, в отличие от быстрого согревания, его положительный эффект сохранялся через 12, 24 и 48 часов. ⁶⁴ Поскольку это показало многообещающие результаты, оно было в значительной степени воспроизведено в серии случаев заболевания людей с ретроспективным сравнением с более старыми случаями.

Шеридан и др. . ⁶⁵ пытались разработать алгоритм, по которому пациенты подходят для использования тромболитиков. Они предполагают, что ангиография должна быть сделана перед рассмотрением тромболизиса в сочетании с использованием тканевого активатора плазминогена (tPA), и что ангиографию следует повторять каждый день после лечения, чтобы оценить текущий ответ на лечение.

По общему мнению, tPA при раннем использовании (предпочтительно в течение 24 часов и после быстрого согревания) значительно снижает потерю ткани и последующую ампутацию. ^44,66 Одно исследование не показало значительной разницы между внутриартериальным (IA) и внутривенным тромболизисом с точки зрения выживаемости тканей; однако они испытали побочные эффекты в отношении IA tPA. ⁴⁴ Рекомендуется использовать tPA в сочетании с гепарином для уменьшения рецидивов микрососудистого тромбоза. ⁶⁵

Следует помнить, что реперфузия ишемической ткани может вызвать отек ткани, который может привести к фасциотомии. Пациентов, перенесших тромболизис, следует вести в условиях интенсивной терапии или интенсивной терапии. ¹² Уровень 1C

Вазодилататоры — медикаментозная и хирургическая симпатэктомия

Оригинальные исследования дали противоречивые взгляды на симпатэктомию в отношении времени, в течение которого ее следует выполнять после травмы. Регионарные симпатические блокады и ганглиоэктомии были предложены французскими авторами во время Второй мировой войны.Однако некоторые исследования показали, что ранняя симпатэктомия может иметь пагубный эффект. Обычно это включает использование резерпина или толазолина с немедленным началом действия за счет блокады альфа-адренорецепторов толазолина и последующего норадренергического истощения, вызванного респерином. ^67,68 Одно исследование на кроликах показало, что эти агенты могут быть полезны тем, у кого не было быстрого согревания. Однако, в отличие от внутривенных тромболитических средств, они не превосходили только быстрое согревание, но в комбинации они имели улучшенный эффект. ⁶⁸ Авторы обнаружили, что применение этих препаратов ИА привело к регионарной блокаде и снижению системных эффектов. Уровень 2B

Илопрост является альтернативой хирургической симпатэктомии и снижает риск ампутации пальцев с 40% до 3%. Илопрост имеет преимущество перед тканевым фактором плазминогена, поскольку его можно вводить в обычном отделении и не требуется никакого радиологического вмешательства при его введении. Кроме того, его можно использовать у пациентов, перенесших сопутствующую травму, и его можно начинать после 24 часов без снижения эффективности препарата. ⁵¹ Уровень 1B

Хирургический

Раннее хирургическое вмешательство требуется редко. Как и при любой операции на ожогах, оценка омертвевших тканей может быть затруднена и постоянно развивается. Автоампутация — привлекательный вариант, который можно будет пересмотреть позже, если потребуется. Однако сильным показанием к хирургическому вмешательству является влажная гангрена и неконтролируемая инфекция. Очевидным недостатком этого является длительное пребывание в больнице и потеря рабочих дней с риском чрезмерной инфекции, и именно здесь методы визуализации, такие как радионуклеотидная ангиография со сканированием костей, оказались привлекательными при ранней оценке жизнеспособности для ранней обработки раны и покрытия кости. . ¹⁹ Уровень 2B

Несмотря на это, в литературе часто указывается, что белые или прозрачные волдыри, более поверхностные по своей природе, содержащие PGF2a и TXA2, должны быть очищены, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение подкожного сплетения. Однако геморрагические волдыри не несут такого риска, и их следует оставить нетронутыми. Несмотря на то, что жидкость может быть аспирирована, санация раны может привести к высыханию подлежащей ткани и преобразованию ее в полную толщину. ^34,69,70

Другие хирургические вмешательства, которые могут потребоваться, включают эшаротомию на подкладке или фасциотомию для облегчения компартмент-синдрома и улучшения дистального кровообращения.Это редко требуется, но хирурги, работающие в таких средах, должны знать об этой возможности. Уровень 1Б (рис. 2)

Рис. 2

Лечение травм от переохлаждения.

Рис. 2

Лечение травм от переохлаждения.

Обработка незамерзающих КРИ

Как и в случае замораживания CWI, немедленное лечение заключается в удалении конечности и пациента из холодной влажной среды. Доказательств лечения NFCI гораздо меньше, чем для его замораживающего аналога; однако данные свидетельствуют о том, что:

Требуется медленное согревание при 37–39 ° C, поскольку быстрое согревание может усугубить травму. ⁴³ Опять же, следует избегать хирургического вмешательства до тех пор, пока не будет понятен масштаб травмы, и может потребоваться ампутация для удаления участков гангрены. Уровень 1B

Рекомендуемое обезболивающее — амитриптилин с прегабалином или без него, поскольку традиционные опиоды, НПВП и габапентин не обладают такой же эффективностью. Есть доказательства того, что раннее вмешательство амитриптилина может уменьшить последствия хронической трудноизлечимой боли. ⁴¹ Уровень 2B.

Следует избегать симпатэктомии с помощью медицинских или хирургических средств, поскольку было продемонстрировано, что она вызывает средне- и долгосрочное ухудшение симптомов у пациента. ^4,34 Уровень 2B (рис. 3)

Рис. 3

Лечение травм незамерзанием.

Рис. 3

Лечение травм при незамерзании.

Заключение

За последние 20 лет растущий интерес к отдыху на свежем воздухе в сочетании с резким увеличением числа бездомных привел к увеличению частоты воздействия как FCI, так и NFCI среди гражданского населения. ^2,39 FCI имеет значительную заболеваемость, которую можно свести к минимуму, если пациенты начнут лечение на ранней стадии, а использование изначально консервативного подхода снизит степень потери мягких тканей.Все методы лечения должны быть направлены на уменьшение потери ткани и оптимизацию функции остаточной конечности. Главный принцип — по возможности избегать раннего хирургического вмешательства, защищая при этом жизнь и здоровье.

Невозможно установить серьезность травмы на ранней стадии, и при необходимости следует искать дополнительные методы визуализации. В некоторых случаях медицинским бригадам следует рассмотреть возможность применения илопроста или тромболизиса. Однако в неопытных руках могут возникнуть дальнейшие ятрогенные травмы; поэтому за советом следует обращаться в учреждения, обладающие соответствующим опытом, либо через телемедицину, либо лично.

Для улучшения лечения этого изнурительного состояния необходимы дальнейшие исследования в области управления NFCI.

Список литературы

1

Пост

PW

,

Доннер

DD

.

Обморожение мумии доколумбовой эпохи

.

Am J Phys Anthropol

1972

;

37

:

187

—

91

.2

Hallam

МДж

,

Cubison

T

,

Dheansa

B

et al. .

Лечение обморожения

.

BMJ

2010

;

341

:

c5864

,3

Хота

ПК

,

Сингх

КДж

.

Лечение холодовых травм

.

Обновления Surg Res

2013

;

1

:

20

—

5

,4

Imray

CHE

,

Окли

EHN

.

Холодные перезарядки убивают: болезни, связанные с простудой, в военной практике Отморожение и незамерзание

.

J R Армейский медицинский корпус

2006

;

152

:

218

—

22

.5

Пирожинский

WJ

,

Webster

DR

.

Перераспределение K и Na при экспериментальном обморожении

.

Сург Форум

1953

;

3

:

665

—

70

,6

Фогель

JE

,

Delton

AL

.

Обморожение руки

.

Clin Plast Surg

1989

;

16

:

565

—

76

,7

Марцелл

LM

,

Jesudass

RR

,

Manson

PN

.

Морфологическая характеристика острого повреждения эндотелия сосудов кожи после обморожения

.

Пласт Реконстр Сург

1989

;

83

:

67

—

75

.8

Борн

MH

,

Piepkorn

MW

,

Clayton

F

.

Анализ микрососудистых изменений при обморожении

.

J Surg Res

1986

;

40

:

26

—

35

,9

Лазарь

HM

,

Hutto

W

.

Электрические ожоги и обморожения: особенности сосудистых повреждений

.

J Trauma

1982

;

22

:

581

—

5

.10

Мельницы

WJ

.

Обморожение: метод борьбы с быстрым оттаиванием

.

Northwest Med

1966

;

65

:

119

—

25

.11

Fuhrman

FA

,

Малиновый

JM

.

Изучает гангрену после холодовой травмы. Лечение холодовой травмы путем немедленного быстрого согревания

.

J Clin Invest

1947

;

26

:

476

—

85

.12

Мерфи

Дж

,

Banwell

P

,

Roberts

A

et al..

Обморожение: патогенез и лечение

.

J Trauma

2000

;

48

:

171

—

89

,13

Робсон

MC

,

Heggers

JP

.

Оценка пузырьковой жидкости от обморожения руки как ключ к патогенезу

.

J Hand Surg

1981

;

6

:

43

—

7

.14

DeGroot

DW

,

Castellani

JW

,

Williams

JO

et al. .

Эпидемиология травм в результате холодной погоды в армии США, 1980–1999

.

Aviat Space Environ Med

2003

;

74

:

564

—

70

,15

Ся

постоянного тока

,

Крушат

WM

,

Fagan

AB

et al..

Точность диагностического кодирования пациентов Medicare в системе перспективных платежей

.

NEJM

1988

;

318

:

352

—

5

,16

Кэмпбелл

SE

,

Campbell

MK

,

Grimshaw

JM

et al. .

Систематический обзор точности кодирования разряда

.

J Public Health Med

2001

;

23

:

205

—

11

,17

Каттермол

ТДж

.

Эпидемиология холодовых травм в Антарктиде

.

Aviat Space Environ Med

1999

;

70

:

135

—

40

,18

Харирчи

Я

,

Arvin

A

,

Vash

JH

et al..

Обморожение: заболеваемость и предрасполагающие факторы у альпинистов

.

Br J Sports Med

2005

;

39

:

898

–

901

,19

Lehmuskallio

E

,

Lindholm

H

,

Koskenvuo

K

et al. .

Обморожение лица и ушей: эпидемиологическое исследование факторов риска у финских призывников

.

Br Med J

1995

;

311

:

1661

—

3

,20

Эрвасти

O

,

Juopperi

K

,

Kettunen

P

et al. .

Возникновение обморожений и его факторы риска у юношей

.

Int J Circumpolar Health

2004

;

63

:

71

—

80

.21

Рейнольдс

К

,

Williams

J

,

Miller

C

et al. .

Травмы и факторы риска во время 18-дневных тренировок в горах «Морская зима»

.

Mil Med

2000

;

165

:

905

—

10

,22

Тек

D

,

Макки

S

.

Ранение незамерзающим холодом в пехотном батальоне морской пехоты

.

J Wilderness Med

1993

;

4

:

353

—

7

,23

Даанен

HAM

,

van der Struijs

NR

.

Индекс устойчивости к обморожениям как прогностический фактор холодовой травмы при арктических операциях

.

Aviat Space Environ Med

2005

;

76

:

1119

—

22

.24

Кэндлер

WH

,

Айви

H

.

Ранения, нанесенные холодной погодой среди американских солдат на Аляске: пятилетний обзор

.

Mil Med

1997

;

162

:

788

—

91

0,25

Тейлор

MS

.

Травмы, нанесенные холодной погодой во время военных учений в мирное время

.

Mil Med

1992

;

157

:

602

—

4

,26

Юоппери

К

,

Hassi

J

,

Ervasti

O

,

Drebs

A

,

Nayha

S

.

Частота обморожений и температура окружающей среды в Финляндии, 1986–1995 гг.Национальное исследование, основанное на госпитализации

.

Int J Circumpolar Health

2002

;

61

:

352

–

362

,27

Ричардс

NCG

.

Диссертация о простудных заболеваниях среди военных в среднем Уэльсе с ноября 1992 по апрель 1994

.

Лондон

:

Факультет медицины труда Королевского медицинского колледжа

1996

.28

Нагпал

BM

,

Шарма

R

.

Холодные травмы: озноб в пределах

.

MJAFI

2004

;

60

:

165

—

71

,29

Кастеллани

JW

,

Young

AJ

,

Kain

JE

et al..

Терморегуляция при воздействии холода: эффекты предшествующих физических упражнений

.

J Appl Physiol

1999

;

87

:

247

—

52

.30

Кастеллани

JW

,

Young

AJ

,

Sawka

MN

et al. .

Реакции терморегуляции человека при серийных погружениях в холодную воду

.

J Appl Physiol

1998

;

85

:

204

–

9

,31

О’Брайен

С

,

Молодой

AJ

,

Sawka

MN

.

Гипогидратация и терморегуляция на холодном воздухе

.

J Appl Physiol

1998

;

84

:

185

—

9

.32

Робертс

А

.

Краткое описание причинно-следственной связи травмы от холода

.

Лондон, Англия

:

MOD

,

2008

.34

Армейское медицинское управление Климатические травмы в вооруженных силах: профилактика и лечение. Публикация совместных служб 539

.

Лондон

:

Министерство обороны

,

2003

.35

Эрба

-П

,

Харби

P

,

Thacher

T

et al..

Раннее обнаружение изменений микроциркуляторной перфузии с помощью лазерной доплеровской камеры с высоким разрешением в реальном времени — пример обморожения

.

BMJ Case Rep

2011

; 0,36

Коши

E

,

Marsigny

B

,

Allamel

G

et al. .

Значение сцинтиграфии с технецием 99 в прогнозе ампутации при тяжелых отморожениях конечностей: ретроспективное исследование 92 тяжелых обморожений

.

J Hand Surg Am

2000

;

25

:

969

—

78

0,37

Бхатнагар

А

,

Sarker

B

,

Sawroop

K

et al. .

Диагностика, характеристика и оценка реакции на лечение обморожения с использованием пертехнетатовой сцинтиграфии: проспективное исследование

.

евро J Nucl Med Mol Imaging

2002

;

29.2

:

170

–

5

,38

Баркер

JR

,

Haws

MJ

,

Brown

RE

et al. .

Магнитно-резонансная томография тяжелых обморожений

.

Ann Plast Surg

1997

;

38

:

275

—

9

,39

Хэндфорд

С

,

Бакстон

P

,

Russel

K

et al..

Frostbite: практический подход к управлению больницей

.

Extreme Physiol Med

2014

;

3

:

7

.40

Акерс

WA

.

Paddy Foot: вариант синдрома стопы с погружением в теплую воду. Часть II. Полевые эксперименты, корреляция

.

Милит Мед

1974

;

139

:

613

—

21

.41

Окли

EHN

.

Предлагаемые протоколы лечения холодовых травм. Отчет INM № 2000.042

.

Госпорт, Великобритания

:

Институт морской медицины

,

2000

.42

Юркович

ГДж

.

Травма, вызванная воздействием холода

.

Surg Clinc North Am

2007

;

87

:

247

—

67

.43

Томас

JR

,

Окли

EHN

.

Травма, вызванная незамерзанием. Медицинские аспекты суровых условий окружающей среды

,

Том 1

.

Вашингтон, округ Колумбия

:

Институт Бордена

,

2001

,

467

—

90

.44

Туми

JA

,

Пельтье

GL

,

Zera

RT

.

Открытое исследование по оценке безопасности и эффективности тканевого активатора плазминогена при лечении тяжелого обморожения

.

J Trauma

2005

;

59

:

1350

—

4

. 45

Макколи

RL

,

Hing

DN

,

Robson

MC

et al..

Отморожения: рациональный подход, основанный на патофизиологии

.

J Trauma

1983

;

23

:

143

—

7

, 46

Макинтош

SE

,

Hamonko

M

,

Freer

L

et al. .

Общество дикой природы: Практическое руководство Общества дикой природы по профилактике и лечению обморожений

.

Wild Environ Med

2011

;

22

:

156

—

66

.47

Мурковски

FH

,

Mandsager

R

,

Choromanski Hull-Jilly

D

.

Руководство штата Аляска по травмам от холода

.

Джуно

:

Департамент здравоохранения и социального обеспечения Аляски

,

2003

,

36

—

41

.48

Imray

С

,

Grieve

A

,

Dhillon

S

.

Холодные повреждения конечностей: обморожения и незамерзания

.

Postgrad Med J

2009

;

85

:

481

—

8

,49

Бритт

ЛД

,

Dascombe

WH

,

Rodriguez

A

.

Новые горизонты в лечении переохлаждений и обморожений

.

Surg Clin North Am

1991

;

71

:

345

—

70

.50

Хайра

HS

,

Coddington

T

,

Drew

A

et al. .

Ортез на сухожилие надколенника — применение в качестве вспомогательного средства при заживлении утраты тканей нижних конечностей

.

евро J Vas Surg

1998

;

16

:

485

–

8

,51

Рош-Нэгл

G

,

Мерфи

D

,

Коллинз

A

et al. .

Опции управления обморожением

.

евро J Emerg Med

2008

;

15

:

173

–

5

,52

Анггард

E

,

Йонссон

CE

.

Отток простагландинов в лимфу ошпаренной ткани

.

Acta Physiol Scand

1971

;

81

:

440

—

7

.53

Артурсон

G

.

Простагландины в секрете ожоговой раны человека

.

Бернс

1977

;

3

:

112

—

8

.54

Рейн

ТДж

,

Лондон

MD

,

Голуч

L

.

Антипростагландины и антитромбоксаны для лечения обморожений

.

Сург Форум

1980

;

34

:

557

—

9

.55

Хеггерс

JP

,

Robson

MC

,

Manavalen

K

et al. .

Экспериментальные и клинические наблюдения за отморожениями

.

Ann Emerg Med

1987

;

16

:

1056

—

62

.56

Палата

MP

,

Garnham

JR

,

Simpson

BR

et al. .

Обморожение: общие наблюдения и отчет о случаях лечения гипербарическим кислородом

.

Proc R Soc Med

1968

;

61

:

787

—

9

.57

Окубое

JA

,

Фергюсон

CC

.

Использование гипербарического кислорода при лечении экспериментального обморожения. Канадский

.

J Surg

1968

;

11

:

78

—

84

,58

Харденберг

E

.

Гипербарическое кислородное лечение экспериментального обморожения мыши

.

J Surg Res

1972

;

12

:

34

—

40

.59

von Heimburg

D

,

Noah

EM

,

Sieckmann

UP

et al. .

Гипербарическая кислородная терапия при глубоком отморожении обеих рук у мальчика

.

Бернс

2001

;

27

:

404

—

8

.60

Уэллс

CH

,

Hart

ГБ

.

Измерения тканевых газов при воздействии гипербарического кислорода

. В

Смит

G

(ред.).

Труды Шестого Международного конгресса по гипербарической медицине

.

Абердин, Великобритания

:

Aberdeen University Press

,

1977

,

118

—

24

.61

Охота

ТК

,

Zederfeldt

B

,

Goldstick

TK

.

Кислород и лечение

.

Am J Surg

1969

;

118

:

521

—

5

0,62

Датчик

AA

,

Исикава

H

,

Зима

PM

.

Экспериментальное обморожение: влияние гипербарического кислорода на выживаемость тканей

.

Криобиология

1970

;

7

:

1

—

8

.63

Датчик

AA

,

Исикава

H

,

Зима

PM

.

Экспериментальное отморожение и гипербарическая оксигенация

.

Хирургия

1969

;

66

:

1044

—

50

.64

Салими

Z

,

Wolverson

M

,

Herbold

DR

et al..

Лечение обморожения стрептокиназой внутривенно: экспериментальное исследование на кроликах

.

AJR

1987

;

149

:

773

—

6

0,65

Шеридан

RL

,

Goldstein

MA

,

Stoddard

FJ

Jret al. .

История болезни Массачусетской больницы общего профиля. Дело 41-2009.Мальчик 16 лет с переохлаждением и обморожением

.

N Engl J Med

2009

;

361

0,66

Брюн

кДж

,

Ballard

JR

,

Morris

SE

et al. .

Снижение числа случаев ампутации при обморожении с помощью тромболитической терапии

.

Arch Surg

2007

;

142

:

546

—

53

.67

Портер

JM

,

Wesche

DH

,

Rosch

J

et al. .

Внутриартериальная симпатическая блокада в лечении клинического обморожения

.

Am J Surg

1976

;

132

:

625

—

30

0,68

Снайдер

RL

,

Портер

JM

.

Лечение экспериментального обморожения препаратами, блокирующими внутриартериальную симпатию

.

Хирургия

1975

;

77

:

557

—

61

0,69

Остер

LH

.

Обморожение

.

Хирургия кисти

1085

—

91

.70

Хеггерс

JP

,

Loy

Gl

,

Robson

MC

et al..

Гистологическое исследование простагландинов и тромбоксана в обожженной ткани

.

J Surg Res

1980

;

28

:

110

—

7

.

© Автор, 2016. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Травмы, вызванные обледенением и незамерзанием: систематический обзор | Британский медицинский бюллетень

Аннотация

Введение

Изнурительное воздействие холода на человеческий организм — одна из старейших зарегистрированных травм в мире.Серьезный и изменяющий жизнь ущерб, который может быть нанесен, теперь чаще наблюдается в экстремальных видах спорта на открытом воздухе в рекреационных целях, а не в таких профессиональных условиях, как военные. Диагностика и лечение этих травм должны выполняться осторожно, но быстро, чтобы снизить риск потери конечности и, возможно, жизни. Поэтому мы провели систематический обзор литературы, посвященной травмам в результате холодных погодных условий (CWI), чтобы установить эпидемиологию и текущие стратегии лечения.

Источники данных

Medline (PubMED), EMBASE, CINHAL, Cochrane Collaboration Database, Web of Science, Scopus и Google Scholar.

Области согласования Немедленное лечение на месте

Риск оттаивания от замораживания повреждений от замерзания. По возможности отсроченное хирургическое вмешательство. Различная эпидемиология обмороженных и незамерзающих травм.

Спорные области

Профилактическое использование антибиотиков; использование сосудорасширяющих средств хирургического и лечебного характера.

Точки роста

Использование ilioprost и PFG2a для лечения глубоких обморожений.

Своевременные направления для развития исследований

Лечение незамерзающих КРИ с их долгосрочным наблюдением.

Введение

Изнурительное воздействие холода на человеческий организм стало очевидным с тех пор, как человек впервые отважился выйти в климат за пределами тропического климата. Самый старый задокументированный случай обморожения был обнаружен у 5000-летней мумии в чилийских горах. ¹ Хотя оборудование, обучение и медицинские знания развивались на протяжении многих веков, травмы, вызванные воздействием холода, присутствовали всегда.

Травмы, вызванные холодной погодой (CWI), исторически ассоциировались с такими профессиональными условиями, как военные, рыбаки и работники холодильных складов (мясники, переработчики мяса).Однако за последние 20 лет число гражданских лиц, получивших эти травмы, увеличилось. ² Это может быть связано с растущей популярностью занятий с высоким риском CWI, таких как катание на лыжах и зимний альпинизм. ^2,3

CWI — это термин, который можно использовать для описания как травм, имеющих центральное воздействие, таких как переохлаждение, так и травм, которые в первую очередь влияют на периферию, например обморожения. Повреждения, поражающие периферию, можно подразделить на травмы от обморожения (FCI) и травмы от переохлаждения (NFCI). ⁴

FCI определяется как повреждение тканей при воздействии температур ниже их точки замерзания примерно -0,55 ° C. NFCI возникают, когда тканевые жидкости постоянно подвергаются воздействию низких температур от 0 до 15 ° C в течение нескольких часов или дней. NFCI исторически называли «траншейной стопой» или «стопой погружения». Однако NFCI не ограничиваются стопами и могут возникать в других частях тела. ⁴

Мы проводим систематический обзор эпидемиологии FCI и NFCI и оцениваем влияние метода лечения на исход этих травм.Качество исследования оценивалось с использованием классификации вмешательств Американского колледжа грудных врачей (ACCP). Классификация вмешательств ACCP использовалась в прошлом для оценки качества исследований, описывающих методы лечения при лечении CWI. ^5–13

Методы

В феврале 2015 года был проведен всесторонний поиск литературы с использованием Medline (PubMED), EMBASE, CINHAL, Cochrane Collaboration Database, Web of Science, Scopus и Google Scholar. Это должно было выявить статьи, опубликованные в английских рецензируемых журналах, отчетные данные и информацию о CWI.

Все потенциальные исследования были извлечены полностью, и их актуальность для вопроса исследования была дополнительно оценена. Библиографии всех статей, отобранных в полном объеме, также были просмотрены для выявления статей, не включенных в первый электронный поиск.

Поиск проводился с использованием ключевых слов «обморожение», «обморожение», «травмы, вызванные незамерзанием» и «травмы от обморожения», без ограничения по году публикации и уровню доказательности исследования.

Градация по ACCP ранее широко использовалась для классификации доказательств в антитромботической терапии, метод, также используемый при лечении обморожений.Критерии ACCP определены в таблице 1.

Таблица 1

Сила системы оценки рекомендаций от ACCP

Степень рекомендации .	Выгода против риска и бремени .	Методологическое качество подтверждающих доказательств .	Последствия .
Сильная рекомендация, высококачественные доказательства, степень 1A	Преимущества явно перевешивают риск или наоборот	Согласованные данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) без серьезных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Рекомендация может применимы к большинству пациентов в большинстве случаев.Очень маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества, степень 1B	Преимущества явно перевешивают риск и наоборот	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное), или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Рекомендация может применяться к большинству пациентов в большинстве обстоятельств. Исследования более высокого качества могут иметь важное значение для уверенности в оценке эффекта и могут изменить оценку
Сильная рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 1C	Преимущества явно перевешивают риск и бремя или наоборот	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Рекомендация может применяться к большинству пациентов во многих обстоятельствах.Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку
Слабая рекомендация, высококачественные доказательства, степень 2A	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Последовательные доказательства из РКИ без важных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества.Маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Слабая рекомендация, доказательства среднего качества, степень 2B	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное) или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества. Исследования более высокого качества могут оказать важное влияние на уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку
Слабая рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 2C	Неопределенность в оценке преимуществ, рисков и груз; польза, риск и нагрузка могут быть хорошо сбалансированы.	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ, с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Другие альтернативы могут быть столь же разумными.Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку

Степень рекомендации .	Выгода против риска и бремени .	Методологическое качество подтверждающих доказательств .	Последствия .
Сильная рекомендация, высококачественные доказательства, степень 1A	Преимущества явно перевешивают риск или наоборот	Согласованные данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) без серьезных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Рекомендация может применимы к большинству пациентов в большинстве случаев.Очень маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества, степень 1B	Преимущества явно перевешивают риск и наоборот	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное), или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Рекомендация может применяться к большинству пациентов в большинстве обстоятельств. Исследования более высокого качества могут иметь важное значение для уверенности в оценке эффекта и могут изменить оценку
Сильная рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 1C	Преимущества явно перевешивают риск и бремя или наоборот	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Рекомендация может применяться к большинству пациентов во многих обстоятельствах.Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку
Слабая рекомендация, высококачественные доказательства, степень 2A	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Последовательные доказательства из РКИ без важных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества.Маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Слабая рекомендация, доказательства среднего качества, степень 2B	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное) или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества. Исследования более высокого качества могут оказать важное влияние на уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку
Слабая рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 2C	Неопределенность в оценке преимуществ, рисков и груз; польза, риск и нагрузка могут быть хорошо сбалансированы.	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ, с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Другие альтернативы могут быть столь же разумными.Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку

Таблица 1

Сила системы оценки рекомендаций от ACCP

Степень рекомендации .	Выгода против риска и бремени .	Методологическое качество подтверждающих доказательств .	Последствия .
Сильная рекомендация, высококачественные доказательства, степень 1A	Преимущества явно перевешивают риск или наоборот	Согласованные данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) без серьезных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Рекомендация может применимы к большинству пациентов в большинстве случаев.Очень маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества, степень 1B	Преимущества явно перевешивают риск и наоборот	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное), или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Рекомендация может применяться к большинству пациентов в большинстве обстоятельств. Исследования более высокого качества могут иметь важное значение для уверенности в оценке эффекта и могут изменить оценку
Сильная рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 1C	Преимущества явно перевешивают риск и бремя или наоборот	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Рекомендация может применяться к большинству пациентов во многих обстоятельствах.Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку
Слабая рекомендация, высококачественные доказательства, степень 2A	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Последовательные доказательства из РКИ без важных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества.Маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Слабая рекомендация, доказательства среднего качества, степень 2B	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное) или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества. Исследования более высокого качества могут оказать важное влияние на уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку
Слабая рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 2C	Неопределенность в оценке преимуществ, рисков и груз; польза, риск и нагрузка могут быть хорошо сбалансированы.	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ, с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Другие альтернативы могут быть столь же разумными.Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку

Степень рекомендации .	Выгода против риска и бремени .	Методологическое качество подтверждающих доказательств .	Последствия .
Сильная рекомендация, высококачественные доказательства, степень 1A	Преимущества явно перевешивают риск или наоборот	Согласованные данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) без серьезных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Рекомендация может применимы к большинству пациентов в большинстве случаев.Очень маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества, степень 1B	Преимущества явно перевешивают риск и наоборот	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное), или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Рекомендация может применяться к большинству пациентов в большинстве обстоятельств. Исследования более высокого качества могут иметь важное значение для уверенности в оценке эффекта и могут изменить оценку
Сильная рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 1C	Преимущества явно перевешивают риск и бремя или наоборот	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Рекомендация может применяться к большинству пациентов во многих обстоятельствах.Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку
Слабая рекомендация, высококачественные доказательства, степень 2A	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Последовательные доказательства из РКИ без важных ограничений или исключительно убедительных данных наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества.Маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на уверенность в оценке эффекта
Слабая рекомендация, доказательства среднего качества, степень 2B	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и бременем	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки , косвенное или неточное) или очень убедительные данные наблюдательных исследований	Наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, ценностей пациента или общества. Исследования более высокого качества могут оказать важное влияние на уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку
Слабая рекомендация, доказательства низкого или очень низкого качества, степень 2C	Неопределенность в оценке преимуществ, рисков и груз; польза, риск и нагрузка могут быть хорошо сбалансированы.	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, серий случаев или РКИ, с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Другие альтернативы могут быть столь же разумными.Более качественное исследование, вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и вполне может изменить оценку

Результаты

Поиск — выбор исследования

На рисунке 1 показаны первоначальные результаты поиска, полученные из различных используемых баз данных. Было обнаружено сто семьдесят работ, посвященных исследованию свободных и незамерзающих CWI, из которых 100 были исключены из-за несоответствующей методологии или отсутствия актуальности.

Рис. 1

Блок-схема методики.

Рис. 1

Блок-схема методики.

Эпидемиология FCI и NFCI

Значительное количество статей на английском языке, описывающих CWI, было получено из военных публикаций, что может отражать количество военнопленных, прошедшее военную подготовку. Хотя это действительно дает полезную информацию о CWI, это действительно отклоняет данные от гражданской эпидемиологии.

В ретроспективном исследовании DeGroot et al . Было изучено ¹⁴ случаев CWI, которые потребовали госпитализации, чтобы установить распространенность CWI. Это означало, что значительная часть пациентов с CWI, которым не требовался такой уровень лечения, была исключена из исследования. Частота госпитализаций составляла 38,2 на 100 000 в 1985 году, упав до 0,2 на 100 000 в конце исследования в 1999 году. Авторы приходят к выводу, что частое появление CWI во время военной подготовки можно было предотвратить, и они продолжают предполагать, что более позднее снижение заболеваемости связано с «многофакторными» причинами, но конкретные детали этого не раскрываются авторами.Срок наблюдения за этим исследованием составил 19 лет, что позволило собрать большой объем данных. Однако это было ограничено использованием данных кодирования, которые основаны на записи правильного диагностического кода. Исследование Hsia et al . Номер ¹⁵ продемонстрировал частоту ошибок при клиническом кодировании 20,8% в группе пациентов Medicare. Кэмпбелл и др. . ¹⁶ продемонстрировали уровень точности 91 и 82% соответственно в исследованиях кодирования разряда в Англии, Уэльсе и Шотландии, соответственно.Следовательно, при просмотре результатов этой статьи необходимо учитывать частоту ошибок при использовании данных кодирования.

Компания Cattermole ¹⁷ провела 10-летнее исследование эпидемиологии CWI у персонала Британской антарктической службы с 1986 по 1995 год. Показатель заболеваемости в этом исследовании составил 65,6 / 1000 в год, что составило 2,5% всех новых консультаций. Девяносто пять процентов травм были вызваны обморожениями, 3% — переохлаждением и 2% — «окопной стопой». Ограничением этого исследования было то, что это был ретроспективный поиск медицинских документов для определения частоты и этиологических факторов CWI. ¹⁷ В этом исследовании не было ясно, использовался ли формальный диагностический протокол, хотя оно ясно продемонстрировало, что люди, у которых был предыдущий CWI, имели значительно повышенный риск другого CWI ( P <0,001). Большинство травм (78%) произошло во время занятий активным отдыхом, например, катания на лыжах. Было обнаружено, что охлаждение ветром и температура не связаны с увеличением степени обморожения.

Исследования на основе вопросников также использовались для определения эпидемиологии и предрасполагающих факторов CWI.Исследование Harirchi et al . Номер ¹⁸ использовал анкету, которую раздали альпинистам в рамках поперечного исследования, проведенного за их предыдущие 2 года альпинизма. Исследование показало, что у 637 респондентов заболеваемость составляет 366/1000 населения в год. Это исследование основывалось на самооценке и точном воспоминании событий за 2 года, которые могли вызвать предвзятость в результатах. Кроме того, в исследовании использовалась самодиагностика обморожения и основывались на индивидуальных ответах для выявления фоновой заболеваемости, которая могла вызвать дополнительную систематическую ошибку.Lehmuskallio и др. . ¹⁹ выполнили проспективное исследование частоты обморожений лица и ушей у финских призывников. Они ограничили исследование, изучив только молодых мужчин (средний возраст 19 лет). Сообщается, что частота обморожений составляет 1,8 на 1000 призывников. Эта цифра меньше, чем можно было бы ожидать, учитывая, что в период с 1976 по 1989 год пострадали 913 призывников. Данные об общей популяции, подверженной риску, в этом исследовании не представлены.

Эрвасти и др. . ²⁰ изучали аналогичную группу из 5893 финнов, поступивших на военную службу в период с июля 1995 года по январь 1996 года. Они попытались подсчитать продолжительность жизни и годовую частоту обморожений среди этой популяции с помощью анкеты самоотчета. Сообщалось, что повторяемость за весь срок службы составила 44%, а годовая — 2,2%. В этом исследовании также сообщается о 65% риске заболеваемости в течение всей жизни и 22% ежегодной заболеваемости у оленеводов.

Исследование Рейнольдса и др. . ²¹ оценили факторы риска CWI после 18-дневных зимних горных учений Корпуса морской пехоты США, используя анкету в дополнение к клинической оценке.В этом исследовании участвовало 365 морских пехотинцев. Заключительный осмотр стопы 141 морского пехотинца показал, что 11,9% страдали обморожением. В этом исследовании не было четкого определения «отморожения» или почему только 141 морской пехотинец прошел заключительный осмотр ног, что может быть ограничением в этом исследовании.

Для определения эпидемиологии NFCI, Тек и Mackey ²² сообщили только о NFCI в своем исследовании пехотного батальона морской пехоты США во время военных учений мирного времени. Они сообщили о 38 случаях (11%) из 358 человек, подвергшихся облучению.Опять же, это исследование имеет заметную предвзятость, поскольку оно выявляет только пациентов, которые были госпитализированы, и поэтому они, возможно, занижают абсолютное количество случаев NFCI.

Daanen и van der Struijs ²³ определили CWI ретроспективно, используя вазодилатацию, вызванную холодом. Они обнаружили, что 54 из 1080 морских пехотинцев перенесли CWI после учений в Норвегии.

Во всех ранее упомянутых исследованиях изучались люди с относительно высоким риском. Нам не удалось выявить каких-либо крупномасштабных исследований, описывающих эпидемиологию CWI в нормальной популяции.

Факторы риска

Этническая принадлежность

DeGroot и др. . ¹⁴ обнаружили, что афроамериканские мужчины и женщины в 3,7 и 2,2 раза, соответственно, чаще страдают CWI, чем их европейские коллеги. Кроме того, Кэндлер и Айви ²⁴ обнаружили, что афро-американские мужчины значительно более восприимчивы к обморожениям, чем мужчины европеоидной расы, в своем исследовании солдат (ОР = 3,94; 95% ДИ 2,77–5,59).

Интересно, что Тек и Макки ²² не обнаружили разницы в распространенности CWI между чернокожими и не чернокожими людьми, в то время как Reynolds et al . ²¹ обнаружил, что белая этническая принадлежность является фактором риска развития любой травмы стопы в холодном климате, но не обязательно CWI.

В статье Даанена и ван дер Струйсов ²³ было обнаружено, что у кавказцев был более высокий показатель «Индекса устойчивости к обморожениям» (RIF), чем у неевропейцев, хотя это не было статистически значимым.

Курение

В исследовании Даанен и ван дер Струийс, ²³ они обнаружили, что курильщики имеют более высокие баллы по шкале RIF, чем некурящие.Это говорит о том, что курение может защищать от CWI, поскольку считается, что более высокий показатель RIF снижает вероятность CWI в последующем анализе.

Однако Tek и Mackay ²² сообщили о незначительном увеличении CWI у курильщиков (14%) по сравнению с некурящими (9%) ( P = 0,09) ²² и Ervasti et al . ²⁰ обнаружили значительно повышенный риск CWI среди курильщиков.

Taylor ²⁵ не обнаружили связи между CWI и курением в ретроспективном исследовании 220 пациентов, поступивших в эвакуационную больницу в Германии.Точно так же Lehmuskallio et al . ¹⁹ оценили курение в своем исследовании, основанном на вопроснике, но сообщили об «отсутствии корреляции» между обморожением и курением, без каких-либо статистических данных.

Пол

Распространенность CWI выше у мужчин, чем у женщин, в соотношении 10: 1. ¹² Это может быть связано с тем, что большинство исследований, проводимых на военной службе, основаны на спортсменах в холодную погоду, где в обоих случаях наблюдается большая доля мужчин по сравнению с женщинами.

Исследование Тейлора ²⁵ показало, что нет разницы между полом и вероятностью развития CWI, хотя они не указали, было ли это для FCI или NFCI. ДеГрут и др. . ¹⁴ сообщили о схожем количестве мужчин и женщин на 100 000 (13,9 и 13,3 соответственно), получивших CWI, если принять во внимание все расы.

Исследование Juopperi et al . (2002) ²⁶ рассматривали госпитализацию пациентов с обморожениями в качестве первичного или вторичного диагноза с 1986 по 1995 год в Финляндии.Выявлено 1275 пациентов в возрасте от 0 до 89 лет. Частота обморожений у мужчин была выше во всех возрастных группах по сравнению с госпитализированными женщинами. Общая частота обморожений среди гражданского населения в этом исследовании составила 2,5 на 100 000 населения в год.

Возраст

Юоппери и др. . (2002) ²⁶ продемонстрировали линейное увеличение числа обморожений с возрастом у пациентов мужского пола, госпитализированных в больницу, и лишь с небольшим увеличением возраста у женщин.

Предыдущий CWI

Каттермол ¹⁷ обнаружил значительную ( P <0,001) связь между предыдущим CWI и последующим CWI в своем 10-летнем исследовании CWI, проведенном Британской антарктической службой. В своей диссертации о заболеваниях, вызванных простудой, среди военных в среднем Уэльсе в период с ноября 1992 года по апрель 1994 года Ричардс ²⁷ отметил, что 12,5% людей, перенесших болезнь, вызванную простудой, ранее получали холодовые травмы.Уровень 1B

Одежда

Неадекватная одежда цитируется Harirchi et al ., ¹⁸ Candler and Ivey, ²⁴ Nagpal and Sharma ²⁸ и Murphy et al . ¹² как фактор риска для приобретения CWI. Lehmuskallio и др. . ¹⁹ специально рассмотрел это и отметил, что обморожение ушей происходило, когда не были надеты ушные вкладыши на головных уборах (отношение шансов 18,5), уши и щеки (обморожение), когда не носили шарф (отношение шансов 2.1 и 3,8 соответственно) и обморожение щек при транспортировке в транспортных средствах с открытым верхом (отношение шансов 2,2) L evel 2B

Усталость

Кастеллани и др. . Модель ²⁹ продемонстрировала значительное ( P <0,05) снижение внутренней температуры тела у 10 субъектов после изнурительных упражнений и последующего воздействия холода по сравнению с теми же 10 субъектами, подвергшимися воздействию холода, подвергшимся искусственному согреванию. Это говорит о том, что изнурительные упражнения являются фактором риска изменения терморегуляторной реакции, предрасполагающего к переохлаждению.Уровень 2B

Погружение в холодную воду

Реакция терморегуляции человека на серийное погружение в холод изучалась Castellani et al . ³⁰ В этом исследовании восемь субъектов были погружены в воду при 20 ° C трижды в течение 1 дня («повторное воздействие»). В качестве «контрольной» группы те же восемь субъектов были погружены только один раз, через 1 неделю после первоначального повторного воздействия. По сравнению с «контрольной» группой, исследуемая группа продемонстрировала достоверно ( P <0.05) более низкая ректальная температура, более низкая метаболическая выработка тепла и более высокий метаболический долг в результате многократного погружения в холодную воду. Это исследование пришло к выводу, что повторное погружение в холодную воду может ухудшить способность тела к терморегуляции для поддержания внутренней температуры, возможно, из-за механизма утомления. Уровень 1B

Обезвоживание

О’Брайен и др. . ³¹ изучали эффекты как гипертонической, так и изотонической дегидратации у девяти субъектов, которые впоследствии подвергались воздействию холода.Гипертоническое обезвоживание достигалось индуцированным потоотделением у испытуемых. Изотоническое обезвоживание достигалось путем назначения испытуемым мочегонного средства. Гипер и изотоничность подтверждена анализом крови. Эуволемическая группа выступала в качестве контроля.

Исследование проводилось в искусственной среде и обнаружило незначительное ухудшение холодовой вазоконстрикторной реакции в группе с гипертонусом / обезвоживанием (что отражает тип обезвоживания, обнаруживаемый после упражнений). Числа в этом испытании были слишком малы для статистического анализа.В остальном испытание выглядело хорошо продуманным, и были учтены важные физиологические параметры. Уровень 2C

Диагностика

Обморожение и обморожение можно распознать клинически; однако на начальных этапах бывает сложно определить серьезность и степень травм. Могут пройти недели, прежде чем станет очевидным полное повреждение.

Характер травм от обморожения и от обморожения трудно предсказать, поскольку они «могут сосуществовать у одного человека или конечности», «хотя преобладающая форма травм обычно очевидна». ³²

Часто контекст и условия окружающей среды дают достаточно надежное указание на вероятный тип травмы, которого следует ожидать. Например, исследование Royal Marines ³³ 1986 года показало, что большинство FCI происходили при температуре окружающей среды от -9 до -19 ° C. Эти FCI произошли у людей, которые были подготовлены к окружающей среде, и поэтому не указывают на непрофессиональную популяцию. Однако, как ни странно, может показаться, что для производства FCI обычно требуется более низкая температура.

Среди гражданского населения FCI редко возникают за пределами тех, кто участвует в деятельности или занятости, которая увеличивает риск травмы (альпинизм, рабочие охлаждаемых сред и рыбаки). ¹ Бездомные или те, кто оказывается в ловушке на улице зимой, особенно в период праздников, всегда подвергаются повышенному риску заражения FCI.

Бездомные также подвергаются повышенному риску в течение года НФКН, которые не связаны с замораживанием тканей, что отличает его как с клинической, так и с патологической точки зрения от НФК. ² NFCI регулярно наблюдаются у солдат, но могут также присутствовать у любого, кто проводит длительные периоды с холодными мокрыми ногами. Сюда могут входить и те, кто работает вне дома, например, фермеры или жители холмов, но также могут быть посетители фестивалей или сотрудники полиции.

Hota and Singh ³ описали серию из 234 CWI. Они решили, что самая легкая форма травмы — это обморожение, которое можно определить по бледности и онемению. Военное определение морозного прищипывания — это «белая побелевшая область с парестезией, которая возвращается к норме после 30 минут прогрева приусадебного участка». ³⁴

Авторы продолжали описывать обморожения как локализованные поражения, которые становятся синюшными или красными и болезненными после повторного согревания. Однако британские военные классифицируют эти симптомы как легкое обморожение. Для определения обморожения Hota and Singh ³ использовали четыре степени: первая степень — отек и покраснение при отсутствии некроза. Вторая степень — образование волдырей и струпа на 2–3 неделе. Третьей степенью был полный некроз кожи с толстым гангренозным струпом примерно через 2 недели, а четвертой степенью была поражение всей толщины кожи и потеря придатков (пальцев рук и ног).В этом случае спонтанная ампутация обычно происходит примерно через 2 недели после травмы.

Дальнейшая классификация представлена ​​в таблице 2; это зависит от внешнего вида тканей после согревания. Очень сложно определить глубину и степень обморожения до повторного согревания тканей, потому что внешний вид выглядит одинаково независимо от степени травмы. Эта система классификации полезна для исследовательских целей, но не особенно полезна для прогнозирования вероятного исхода тканей.В результате во многих публикациях обморожение классифицируется как поверхностное, что соответствует обморожению первой и второй степени в таблице 2. Глубокий обморожение соответствует третьей и четвертой степени и, следовательно, рассматривается как поражение мышц, костей и суставов. ¹²

Таблица 2

Классификация обморожений по четырем степеням ³²

Степень обморожения .	Внешний вид после прогрева .
Обморожение первой степени	Онемевшая центральная белая бляшка, окруженная эритемой, но без пузырей
Обморожение второй степени	Образование волдырей, окруженное эритемой и отеком. Волдыри, заполненные прозрачной или молочной жидкостью в первые 24 часа
Обморожение третьей степени	Отмирание кожи и подкожных тканей с образованием геморрагических волдырей с образованием черного струпа через 2–3 недели
Обморожение четвертой степени	Некроз тканей, гангрена и, в конечном итоге, потеря ткани на всю толщину; изначально часть тела твердая, холодная, белая и онемевшая после повторного согревания

Степень обморожения .	Внешний вид после прогрева .
Обморожение первой степени	Онемевшая центральная белая бляшка, окруженная эритемой, но без пузырей
Обморожение второй степени	Образование волдырей, окруженное эритемой и отеком. Волдыри, заполненные прозрачной или молочной жидкостью в первые 24 часа
Обморожение третьей степени	Отмирание кожи и подкожных тканей с образованием геморрагических волдырей с образованием черного струпа через 2–3 недели
Обморожение четвертой степени	Некроз тканей, гангрена и, в конечном итоге, потеря ткани на всю толщину; изначально часть тела твердая, холодная, белая и онемевшая после повторного согревания

Таблица 2

Классификация обморожений по четырем степеням ³²

Степень обморожения .	Внешний вид после прогрева .
Обморожение первой степени	Онемевшая центральная белая бляшка, окруженная эритемой, но без пузырей
Обморожение второй степени	Образование волдырей, окруженное эритемой и отеком. Волдыри, заполненные прозрачной или молочной жидкостью в первые 24 часа
Обморожение третьей степени	Отмирание кожи и подкожных тканей с образованием геморрагических волдырей с образованием черного струпа через 2–3 недели
Обморожение четвертой степени	Некроз тканей, гангрена и, в конечном итоге, потеря ткани на всю толщину; изначально часть тела твердая, холодная, белая и онемевшая после повторного согревания

Степень обморожения .	Внешний вид после прогрева .
Обморожение первой степени	Онемевшая центральная белая бляшка, окруженная эритемой, но без пузырей
Обморожение второй степени	Образование волдырей, окруженное эритемой и отеком. Волдыри, заполненные прозрачной или молочной жидкостью в первые 24 часа
Обморожение третьей степени	Отмирание кожи и подкожных тканей с образованием геморрагических волдырей с образованием черного струпа через 2–3 недели
Обморожение четвертой степени	Некроз тканей, гангрена и, в конечном итоге, потеря ткани на всю толщину; изначально часть тела твердая, холодная, белая и онемевшая после согревания

Визуализация

Из-за трудностей в оценке глубины и степени повреждения ткани на ранних стадиях, для оценки жизнеспособной ткани использовались многие формы визуализации.Были испытаны простая рентгенография, прямая лазерная визуализация (LDI), ³⁵ сканирование костей, ^36,37 магнитно-резонансная томография (MRI) ³⁸ и ангиография. Наиболее полезными из них были трехфазное сканирование костей и МРТ / МРА. Трехфазное сканирование костей (с использованием ⁹⁹ Tc) стало стандартным методом, используемым вскоре после травмы (2–3 дня). Ретроспективный обзор Cauchy et al . ³⁶ на 2-дневной точке предполагалось, что ⁹⁹ Tc сканирование было точным предиктором уровня ампутации в 84% случаев.

На более ранней стадии после травмы (первые 24 часа) в отчете о клиническом случае от 2011 г. ³⁹ был сделан вывод о том, что магнитно-резонансная ангиография (МРА) превосходит сканирование костей и имеет потенциальное преимущество, так как позволяет проиллюстрировать степень окклюзии сосудов вместе с жизнеспособностью окружающих тканей.

В настоящее время не проводились крупномасштабные исследования, доказывающие необходимость ранней визуализации любым из упомянутых выше методов. Из-за этого использование сложных изображений в незначительных случаях FCI не рекомендуется. ² В случае подозрения на тяжелую FCI, при котором может потребоваться тканесохраняющая хирургия или тромболизис, рекомендуется при первой же возможности провести комплексную визуализацию. ² Это должно принять форму сканирования костей 99Tc или, что более вероятно, MRA из-за его большей доступности и растущей тенденции использования таким образом. ³⁹

Незамерзание

NFCI возникают, когда ткани подвергаются длительному охлаждению, недостаточному для того, чтобы вызвать замораживание.Считается, что для развития NFCIs необходимо воздействие температур ниже 15 ° C (хотя аналогичные повреждения могут возникать при более высоких температурах).

Хотя и FCI, и NFCI могут сосуществовать, для целей лечения преобладающая травма имеет прецедент, поскольку режим лечения для FCI отличается от режима лечения для NFCI. Патологический процесс, связанный с NFCI, по-видимому, зависит от длительного погружения в воду, а не только от низких температур. ⁴⁰ Paddy Foot — связанная с этим травма, которая возникает после длительного пребывания в воде с температурой до 29 ° C.Поэтому термин «холодовая травма» может не подходить для некоторых признанных синдромов.

Считается, что NFCI имеют четыре отдельные стадии в развитии симптомов. Четыре фазы — это фаза повреждения или воздействия холода, фаза сразу после травмы, фаза гиперемии и фаза после гиперемии; это показано в Таблице 3. ^41–43

Стадия NFCI .	Характеристики .
Стадия 1: фаза травмы	Пациент испытывает сужение сосудов, ткани становятся холодными и онемевшими. Существует определенная степень местной анестезии и потеря проприоцепции конечности. Конечность может быть красной или полностью белой, боли нет.
Стадия 2: Немедленное после травмы	Происходит, когда конечность согревается, цвет меняется с белого на синий, но остается холодным и онемевшим, что может быть связано с легким отеком и отсутствием периферических импульсов.
Стадия 3: фаза гиперемии	Это может длиться от 2 недель до 3 месяцев, конечность становится горячей красной с сухой кожей, конечность становится болезненной и имеет степень парестезии, в тяжелых случаях образование пузырей и демаркация кожи может возникнуть.
Стадия 4: постгиперемическая фаза	Эта фаза может длиться всю оставшуюся жизнь пациента, и у пациентов может быть повышенная чувствительность к холоду, гипергидрозу, постоянным парестезиям и боли.В тяжелых случаях могут возникнуть сгибательные контрактуры, деформации когтей, мышечная атрофия и изъязвление.

Стадия NFCI .	Характеристики .
Стадия 1: фаза травмы	Пациент испытывает сужение сосудов, ткани становятся холодными и онемевшими. Существует определенная степень местной анестезии и потеря проприоцепции конечности. Конечность может быть красной или полностью белой, боли нет.
Стадия 2: Немедленное после травмы	Происходит, когда конечность согревается, цвет меняется с белого на синий, но остается холодным и онемевшим, что может быть связано с легким отеком и отсутствием периферических импульсов.
Стадия 3: фаза гиперемии	Это может длиться от 2 недель до 3 месяцев, конечность становится горячей красной с сухой кожей, конечность становится болезненной и имеет степень парестезии, в тяжелых случаях образование пузырей и демаркация кожи может возникнуть.
Стадия 4: постгиперемическая фаза	Эта фаза может длиться всю оставшуюся жизнь пациента, и у пациентов может быть повышенная чувствительность к холоду, гипергидрозу, постоянным парестезиям и боли. В тяжелых случаях могут возникнуть сгибательные контрактуры, деформации когтей, мышечная атрофия и изъязвление.

Стадия NFCI .	Характеристики .
Стадия 1: фаза травмы	Пациент испытывает сужение сосудов, ткани становятся холодными и онемевшими.Существует определенная степень местной анестезии и потеря проприоцепции конечности. Конечность может быть красной или полностью белой, боли нет.
Стадия 2: Немедленное после травмы	Происходит, когда конечность согревается, цвет меняется с белого на синий, но остается холодным и онемевшим, что может быть связано с легким отеком и отсутствием периферических импульсов.
Стадия 3: фаза гиперемии	Это может длиться от 2 недель до 3 месяцев, конечность становится горячей красной с сухой кожей, конечность становится болезненной и имеет степень парестезии, в тяжелых случаях образование пузырей и демаркация кожи может возникнуть.
Стадия 4: постгиперемическая фаза	Эта фаза может длиться всю оставшуюся жизнь пациента, и у пациентов может быть повышенная чувствительность к холоду, гипергидрозу, постоянным парестезиям и боли. В тяжелых случаях могут возникнуть сгибательные контрактуры, деформации когтей, мышечная атрофия и изъязвление.

Стадия NFCI .	Характеристики .
Стадия 1: фаза травмы	Пациент испытывает сужение сосудов, ткани становятся холодными и онемевшими.Существует определенная степень местной анестезии и потеря проприоцепции конечности. Конечность может быть красной или полностью белой, боли нет.
Стадия 2: Немедленное после травмы	Происходит, когда конечность согревается, цвет меняется с белого на синий, но остается холодным и онемевшим, что может быть связано с легким отеком и отсутствием периферических импульсов.
Стадия 3: фаза гиперемии	Это может длиться от 2 недель до 3 месяцев, конечность становится горячей красной с сухой кожей, конечность становится болезненной и имеет степень парестезии, в тяжелых случаях образование пузырей и демаркация кожи может возникнуть.
Стадия 4: постгиперемическая фаза	Эта фаза может длиться всю оставшуюся жизнь пациента, и у пациентов может быть повышенная чувствительность к холоду, гипергидрозу, постоянным парестезиям и боли. В тяжелых случаях могут возникнуть сгибательные контрактуры, деформации когтей, мышечная атрофия и изъязвление.

Управление замораживающими и незамерзающими CWI

Важно определить, есть ли у пациента FCI или NFCI.Согревание в полевых условиях можно предпринять в течение 30 минут, используя подмышечное тепло, чтобы определить, есть ли у пациента обморожение или обморожение. Если полное исчезновение симптомов после получасового согревания в поле без изменений кожи или парестезии, можно считать, что пациент перенес обморожение и не требует дальнейшего лечения, кроме постоянной осторожности, чтобы не допустить дальнейших травм. ³⁴ Однако, если у пациента наблюдается второй эпизод обморожения того же пальца, его следует рассматривать как перенесшего обморожение и лечить соответствующим образом. ³⁴ Помимо этого диагностического подогрева в полевых условиях, не следует предпринимать попыток разморозить пациента в полевых условиях, поскольку было продемонстрировано, что многократные циклы замораживания-оттаивания отрицательно влияют на исход пациента. ⁴⁴ Если нет признаков замороженной ткани, пациент должен рассматриваться как имеющий NFCI и лечиться соответствующим образом. После постановки диагноза FCI или NFCI их следует лечить в соответствии с диагнозом. Однако, если FCI и NFCI происходят одновременно, лечение должно быть сосредоточено на повреждении от обморожения вначале с последующим лечением травмы от обморожения. ³⁴

Лечение травм при сильных морозах

Текущие протоколы в значительной степени отражают исследование McCauley et al . ⁴⁵ Гипотермия должна быть устранена до лечения обморожения, а также обезвоживания с помощью пероральных или внутривенных жидкостей. ⁴ Уровень 1B

Существует корреляция между продолжительностью замораживания ткани и количеством времени, которое требуется для оттаивания. Однако нет прямой корреляции между продолжительностью замораживания ткани и повреждением ткани.Поэтому быстрая эвакуация в полевой госпиталь жизненно необходима. Во время эвакуации пациента следует держать подальше от батарей отопления или костров до тех пор, пока не будет достигнуто определенное согревание, чтобы избежать любого риска повторного замерзания, поскольку это связано со значительно худшими результатами, чем можно было бы ожидать от одной только первоначальной травмы. ³⁴ Уровень 1B

Во время согревания следует поощрять активные движения, но не активный массаж. Рекомендуется использовать гидромассажную ванну с температурой от 37 до 39 ° C, чтобы уменьшить боль, которую испытывает пациент.Конец вазоконстрикции обозначается, когда кожа приобретает красный / пурпурный цвет, а ткань приобретает гибкую текстуру. ^2,12,45 Это может занять от четверти часа до часа в зависимости от степени обморожения. ^45–47 Рекомендуемым нестероидным противовоспалительным средством (НПВП) является ибупрофен 400 мг два раза в сутки, который в значительной степени заменил аспирин. Считается, что аспирин не подходит для лечения обморожений из-за его неселективной простагландиновой блокады, в том числе некоторых простациклинов, полезных для заживления ран. ^48,49 Размораживание связано с болью, поэтому необходимо назначить соответствующие анальгетики и при необходимости назначить профилактику столбняка. ⁴ Уровень 2B

Защита тканей от дальнейшего повреждения во время лечения имеет особое значение в период демаркации, который может быть продлен. Цифры должны быть защищены от абразивных повреждений соседними конструкциями; это можно уменьшить, поместив между ними мягкую повязку. ⁴ В отделении ортопедии следует приобрести мягкую аккомодационную обувь, чтобы защитить стопу и при этом сохранить функцию конечности.Раннее ортопедическое вмешательство в случае ампутации также важно, поскольку после обморожения часто возникает хроническая региональная боль; это также снизит чувствительность к прикосновениям у трети пациентов. ⁵⁰ Обувь, протезы и ортопедические изделия, изготовленные на заказ, также снизят вероятность развития хронических язв, которые могут стать злокачественными в восприимчивых тканях низкого качества. Уровень 1B

Существуют разногласия по поводу рутинного назначения антибиотиков и очистки волдырей.Антибиотики следует рассматривать с профилактической целью ⁵⁰ при тяжелых травмах, особенно при обморожении второй и третьей степени, когда есть волдыри и открытые повреждения тканей. ⁵¹ (Уровень 2C) Однако при наличии травмы, целлюлита или известной инфекции необходимы антибиотики. (Уровень 1B) Доказательства лечения и удаления волдырей являются слабыми. ⁴⁹ (Уровень 2C) Если волдыри ограничивают движение, то преимущества аспирации негеморрагических волдырей могут свести на нет любые риски.Удаление волдырей не должно проводиться в полевых условиях, чтобы снизить вероятность заражения, а также дать возможность точно оценить повреждение мягких тканей. ²⁷ Уровень 1C

Адъювантная терапия

За прошедшие годы были опробованы многие адъювантные методы лечения, чтобы попытаться предотвратить прогрессирующую ишемию кожи, наблюдаемую в фазе после оттаивания. Их механизм заключается в прерывании сужения сосудов, стаза сосудов, тромбоза и повреждения эндотелия. ⁴⁹ Исследования ожоговых ран в 1970-х и 1980-х годах показали, что основными агентами прогрессирующей ишемии кожи были продукты распада простаноидного каскада, простагландин E2 и F2 и, в частности, тромбоксан (TxA2). ^52,53 Robson and Heggers ¹³ демонстрируют, что эти медиаторы также присутствуют в жидкости, образующейся при обморожении волдырей. Отсюда следует, что любое лекарство или вмешательство, которое ингибирует этот каскад, может быть полезным для уменьшения кожной ишемии и последующей потери ткани.По этой причине используются НПВП, блокирующие синтез простагландинов и тромбоксана.

НПВП могут использоваться не только для блокирования синтеза простагландинов, но и для обезболивания. Процесс согревания очень болезнен, поэтому для комфорта пациента следует использовать нестероидные препараты и опиаты. Следует рассмотреть возможность использования аспирина из-за его анальгетических и антиагрегантных свойств. ² Уровень 2B

Алоэ вера

Алоэ вера обладает антитромбоксановым действием. ⁵⁴ Хеггерс и др. . ⁵⁵ использовал модифицированный протокол лечения обморожения, включающий алоэ вера для местного антитромбоксанового действия и ибупрофен для системного контроля выработки простаноидов. ⁴⁹ Когда он использовался, общая потеря ткани и частота ампутации были уменьшены. Это была неоднородная популяция, представляющая пациентов, которые должны были обратиться к клиницисту. Уровень 2B

Гипербарический кислород

Экспериментальные исследования и исследования людей с использованием гипербарической кислородной терапии (ГБО) появились в конце 1960-х годов. ^56–58 Теоретически это привлекательный метод из-за его способности увеличивать поступление растворенного кислорода в ткани и его связи с повышенным образованием капилляров и функцией белых клеток. ^59,60 Однако, хотя некоторые отдельные исследования и серии случаев на людях показали многообещающие результаты, его использование остается спорным, поскольку результаты были смешаны с некоторыми исследованиями на животных, проведенных на мышах и кроликах, не показавших увеличения выживаемости тканей. ^58,61 В одном исследовании 32 пары кроликов подвергались гипербарическому лечению или контролю после замораживания их задней лапы в диапазоне температур, что позволяло медленное согревание.Это исследование не показало положительных результатов в отношении потери тканей. Тот же автор повторил эксперимент с быстрым согреванием, и снова гипербарический кислород не оказал существенного влияния на потерю тканей. ^62,63 Повышенная выживаемость тканей кролика наблюдалась, если гипербарический кислород подавался в течение 2 часов в день, а еще лучшая выживаемость была продемонстрирована, если его давали в течение 24 часов после события. ^23,41,57,63 Однако, как и в случае с большинством методов лечения FCI, отсутствие единообразия травм, времени до представления и полевого лечения затрудняет оценку эффективности этого метода.Уровень 2C

Тромболизис

Принимая во внимание, что основной источник повреждения тканей при обморожении происходит из-за тромбоза поврежденных сосудов, вызывающего ишемию, логично, что сохранение кровотока могло бы частично облегчить это потенциальное повреждение тканей.

Раньше использовались такие методы лечения, как внутривенное (IV) введение гепарина, хирургическая и медицинская симпатэктомия и низкомолекулярный (LMW) декстран. Экспериментальные исследования выживаемости тканей у кроликов использовали внутривенный тромболизис стрептокиназой.Одно конкретное исследование показало, что это было добавкой к быстрому согреванию, и, в отличие от быстрого согревания, его положительный эффект сохранялся через 12, 24 и 48 часов. ⁶⁴ Поскольку это показало многообещающие результаты, оно было в значительной степени воспроизведено в серии случаев заболевания людей с ретроспективным сравнением с более старыми случаями.

Шеридан и др. . ⁶⁵ пытались разработать алгоритм, по которому пациенты подходят для использования тромболитиков. Они предполагают, что ангиография должна быть сделана перед рассмотрением тромболизиса в сочетании с использованием тканевого активатора плазминогена (tPA), и что ангиографию следует повторять каждый день после лечения, чтобы оценить текущий ответ на лечение.

По общему мнению, tPA при раннем использовании (предпочтительно в течение 24 часов и после быстрого согревания) значительно снижает потерю ткани и последующую ампутацию. ^44,66 Одно исследование не показало значительной разницы между внутриартериальным (IA) и внутривенным тромболизисом с точки зрения выживаемости тканей; однако они испытали побочные эффекты в отношении IA tPA. ⁴⁴ Рекомендуется использовать tPA в сочетании с гепарином для уменьшения рецидивов микрососудистого тромбоза. ⁶⁵

Следует помнить, что реперфузия ишемической ткани может вызвать отек ткани, который может привести к фасциотомии. Пациентов, перенесших тромболизис, следует вести в условиях интенсивной терапии или интенсивной терапии. ¹² Уровень 1C

Вазодилататоры — медикаментозная и хирургическая симпатэктомия

Оригинальные исследования дали противоречивые взгляды на симпатэктомию в отношении времени, в течение которого ее следует выполнять после травмы. Регионарные симпатические блокады и ганглиоэктомии были предложены французскими авторами во время Второй мировой войны.Однако некоторые исследования показали, что ранняя симпатэктомия может иметь пагубный эффект. Обычно это включает использование резерпина или толазолина с немедленным началом действия за счет блокады альфа-адренорецепторов толазолина и последующего норадренергического истощения, вызванного респерином. ^67,68 Одно исследование на кроликах показало, что эти агенты могут быть полезны тем, у кого не было быстрого согревания. Однако, в отличие от внутривенных тромболитических средств, они не превосходили только быстрое согревание, но в комбинации они имели улучшенный эффект. ⁶⁸ Авторы обнаружили, что применение этих препаратов ИА привело к регионарной блокаде и снижению системных эффектов. Уровень 2B

Илопрост является альтернативой хирургической симпатэктомии и снижает риск ампутации пальцев с 40% до 3%. Илопрост имеет преимущество перед тканевым фактором плазминогена, поскольку его можно вводить в обычном отделении и не требуется никакого радиологического вмешательства при его введении. Кроме того, его можно использовать у пациентов, перенесших сопутствующую травму, и его можно начинать после 24 часов без снижения эффективности препарата. ⁵¹ Уровень 1B

Хирургический

Раннее хирургическое вмешательство требуется редко. Как и при любой операции на ожогах, оценка омертвевших тканей может быть затруднена и постоянно развивается. Автоампутация — привлекательный вариант, который можно будет пересмотреть позже, если потребуется. Однако сильным показанием к хирургическому вмешательству является влажная гангрена и неконтролируемая инфекция. Очевидным недостатком этого является длительное пребывание в больнице и потеря рабочих дней с риском чрезмерной инфекции, и именно здесь методы визуализации, такие как радионуклеотидная ангиография со сканированием костей, оказались привлекательными при ранней оценке жизнеспособности для ранней обработки раны и покрытия кости. . ¹⁹ Уровень 2B

Несмотря на это, в литературе часто указывается, что белые или прозрачные волдыри, более поверхностные по своей природе, содержащие PGF2a и TXA2, должны быть очищены, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение подкожного сплетения. Однако геморрагические волдыри не несут такого риска, и их следует оставить нетронутыми. Несмотря на то, что жидкость может быть аспирирована, санация раны может привести к высыханию подлежащей ткани и преобразованию ее в полную толщину. ^34,69,70

Другие хирургические вмешательства, которые могут потребоваться, включают эшаротомию на подкладке или фасциотомию для облегчения компартмент-синдрома и улучшения дистального кровообращения.Это редко требуется, но хирурги, работающие в таких средах, должны знать об этой возможности. Уровень 1Б (рис. 2)

Рис. 2

Лечение травм от переохлаждения.

Рис. 2

Лечение травм от переохлаждения.

Обработка незамерзающих КРИ

Как и в случае замораживания CWI, немедленное лечение заключается в удалении конечности и пациента из холодной влажной среды. Доказательств лечения NFCI гораздо меньше, чем для его замораживающего аналога; однако данные свидетельствуют о том, что:

Требуется медленное согревание при 37–39 ° C, поскольку быстрое согревание может усугубить травму. ⁴³ Опять же, следует избегать хирургического вмешательства до тех пор, пока не будет понятен масштаб травмы, и может потребоваться ампутация для удаления участков гангрены. Уровень 1B

Рекомендуемое обезболивающее — амитриптилин с прегабалином или без него, поскольку традиционные опиоды, НПВП и габапентин не обладают такой же эффективностью. Есть доказательства того, что раннее вмешательство амитриптилина может уменьшить последствия хронической трудноизлечимой боли. ⁴¹ Уровень 2B.

Следует избегать симпатэктомии с помощью медицинских или хирургических средств, поскольку было продемонстрировано, что она вызывает средне- и долгосрочное ухудшение симптомов у пациента. ^4,34 Уровень 2B (рис. 3)

Рис. 3

Лечение травм незамерзанием.

Рис. 3

Лечение травм при незамерзании.

Заключение

За последние 20 лет растущий интерес к отдыху на свежем воздухе в сочетании с резким увеличением числа бездомных привел к увеличению частоты воздействия как FCI, так и NFCI среди гражданского населения. ^2,39 FCI имеет значительную заболеваемость, которую можно свести к минимуму, если пациенты начнут лечение на ранней стадии, а использование изначально консервативного подхода снизит степень потери мягких тканей.Все методы лечения должны быть направлены на уменьшение потери ткани и оптимизацию функции остаточной конечности. Главный принцип — по возможности избегать раннего хирургического вмешательства, защищая при этом жизнь и здоровье.

Невозможно установить серьезность травмы на ранней стадии, и при необходимости следует искать дополнительные методы визуализации. В некоторых случаях медицинским бригадам следует рассмотреть возможность применения илопроста или тромболизиса. Однако в неопытных руках могут возникнуть дальнейшие ятрогенные травмы; поэтому за советом следует обращаться в учреждения, обладающие соответствующим опытом, либо через телемедицину, либо лично.

Для улучшения лечения этого изнурительного состояния необходимы дальнейшие исследования в области управления NFCI.

Список литературы

1

Пост

PW

,

Доннер

DD

.

Обморожение мумии доколумбовой эпохи

.

Am J Phys Anthropol

1972

;

37

:

187

—

91

.2

Hallam

МДж

,

Cubison

T

,

Dheansa

B

et al. .

Лечение обморожения

.

BMJ

2010

;

341

:

c5864

,3

Хота

ПК

,

Сингх

КДж

.

Лечение холодовых травм

.

Обновления Surg Res

2013

;

1

:

20

—

5

,4

Imray

CHE

,

Окли

EHN

.

Холодные перезарядки убивают: болезни, связанные с простудой, в военной практике Отморожение и незамерзание

.

J R Армейский медицинский корпус

2006

;

152

:

218

—

22

.5

Пирожинский

WJ

,

Webster

DR

.

Перераспределение K и Na при экспериментальном обморожении

.

Сург Форум

1953

;

3

:

665

—

70

,6

Фогель

JE

,

Delton

AL

.

Обморожение руки

.

Clin Plast Surg

1989

;

16

:

565

—

76

,7

Марцелл

LM

,

Jesudass

RR

,

Manson

PN

.

Морфологическая характеристика острого повреждения эндотелия сосудов кожи после обморожения

.

Пласт Реконстр Сург

1989

;

83

:

67

—

75

.8

Борн

MH

,

Piepkorn

MW

,

Clayton

F

.

Анализ микрососудистых изменений при обморожении

.

J Surg Res

1986

;

40

:

26

—

35

,9

Лазарь

HM

,

Hutto

W

.

Электрические ожоги и обморожения: особенности сосудистых повреждений

.

J Trauma

1982

;

22

:

581

—

5

.10

Мельницы

WJ

.

Обморожение: метод борьбы с быстрым оттаиванием

.

Northwest Med

1966

;

65

:

119

—

25

.11

Fuhrman

FA

,

Малиновый

JM

.

Изучает гангрену после холодовой травмы. Лечение холодовой травмы путем немедленного быстрого согревания

.

J Clin Invest

1947

;

26

:

476

—

85

.12

Мерфи

Дж

,

Banwell

P

,

Roberts

A

et al..

Обморожение: патогенез и лечение

.

J Trauma

2000

;

48

:

171

—

89

,13

Робсон

MC

,

Heggers

JP

.

Оценка пузырьковой жидкости от обморожения руки как ключ к патогенезу

.

J Hand Surg

1981

;

6

:

43

—

7

.14

DeGroot

DW

,

Castellani

JW

,

Williams

JO

et al. .

Эпидемиология травм в результате холодной погоды в армии США, 1980–1999

.

Aviat Space Environ Med

2003

;

74

:

564

—

70

,15

Ся

постоянного тока

,

Крушат

WM

,

Fagan

AB

et al..

Точность диагностического кодирования пациентов Medicare в системе перспективных платежей

.

NEJM

1988

;

318

:

352

—

5

,16

Кэмпбелл

SE

,

Campbell

MK

,

Grimshaw

JM

et al. .

Систематический обзор точности кодирования разряда

.

J Public Health Med

2001

;

23

:

205

—

11

,17

Каттермол

ТДж

.

Эпидемиология холодовых травм в Антарктиде

.

Aviat Space Environ Med

1999

;

70

:

135

—

40

,18

Харирчи

Я

,

Arvin

A

,

Vash

JH

et al..

Обморожение: заболеваемость и предрасполагающие факторы у альпинистов

.

Br J Sports Med

2005

;

39

:

898

–

901

,19

Lehmuskallio

E

,

Lindholm

H

,

Koskenvuo

K

et al. .

Обморожение лица и ушей: эпидемиологическое исследование факторов риска у финских призывников

.

Br Med J

1995

;

311

:

1661

—

3

,20

Эрвасти

O

,

Juopperi

K

,

Kettunen

P

et al. .

Возникновение обморожений и его факторы риска у юношей

.

Int J Circumpolar Health

2004

;

63

:

71

—

80

.21

Рейнольдс

К

,

Williams

J

,

Miller

C

et al. .

Травмы и факторы риска во время 18-дневных тренировок в горах «Морская зима»

.

Mil Med

2000

;

165

:

905

—

10

,22

Тек

D

,

Макки

S

.

Ранение незамерзающим холодом в пехотном батальоне морской пехоты

.

J Wilderness Med

1993

;

4

:

353

—

7

,23

Даанен

HAM

,

van der Struijs

NR

.

Индекс устойчивости к обморожениям как прогностический фактор холодовой травмы при арктических операциях

.

Aviat Space Environ Med

2005

;

76

:

1119

—

22

.24

Кэндлер

WH

,

Айви

H

.

Ранения, нанесенные холодной погодой среди американских солдат на Аляске: пятилетний обзор

.

Mil Med

1997

;

162

:

788

—

91

0,25

Тейлор

MS

.

Травмы, нанесенные холодной погодой во время военных учений в мирное время

.

Mil Med

1992

;

157

:

602

—

4

,26

Юоппери

К

,

Hassi

J

,

Ervasti

O

,

Drebs

A

,

Nayha

S

.

Частота обморожений и температура окружающей среды в Финляндии, 1986–1995 гг.Национальное исследование, основанное на госпитализации

.

Int J Circumpolar Health

2002

;

61

:

352

–

362

,27

Ричардс

NCG

.

Диссертация о простудных заболеваниях среди военных в среднем Уэльсе с ноября 1992 по апрель 1994

.

Лондон

:

Факультет медицины труда Королевского медицинского колледжа

1996

.28

Нагпал

BM

,

Шарма

R

.

Холодные травмы: озноб в пределах

.

MJAFI

2004

;

60

:

165

—

71

,29

Кастеллани

JW

,

Young

AJ

,

Kain

JE

et al..

Терморегуляция при воздействии холода: эффекты предшествующих физических упражнений

.

J Appl Physiol

1999

;

87

:

247

—

52

.30

Кастеллани

JW

,

Young

AJ

,

Sawka

MN

et al. .

Реакции терморегуляции человека при серийных погружениях в холодную воду

.

J Appl Physiol

1998

;

85

:

204

–

9

,31

О’Брайен

С

,

Молодой

AJ

,

Sawka

MN

.

Гипогидратация и терморегуляция на холодном воздухе

.

J Appl Physiol

1998

;

84

:

185

—

9

.32

Робертс

А

.

Краткое описание причинно-следственной связи травмы от холода

.

Лондон, Англия

:

MOD

,

2008

.34

Армейское медицинское управление Климатические травмы в вооруженных силах: профилактика и лечение. Публикация совместных служб 539

.

Лондон

:

Министерство обороны

,

2003

.35

Эрба

-П

,

Харби

P

,

Thacher

T

et al..

Раннее обнаружение изменений микроциркуляторной перфузии с помощью лазерной доплеровской камеры с высоким разрешением в реальном времени — пример обморожения

.

BMJ Case Rep

2011

; 0,36

Коши

E

,

Marsigny

B

,

Allamel

G

et al. .

Значение сцинтиграфии с технецием 99 в прогнозе ампутации при тяжелых отморожениях конечностей: ретроспективное исследование 92 тяжелых обморожений

.

J Hand Surg Am

2000

;

25

:

969

—

78

0,37

Бхатнагар

А

,

Sarker

B

,

Sawroop

K

et al. .

Диагностика, характеристика и оценка реакции на лечение обморожения с использованием пертехнетатовой сцинтиграфии: проспективное исследование

.

евро J Nucl Med Mol Imaging

2002

;

29.2

:

170

–

5

,38

Баркер

JR

,

Haws

MJ

,

Brown

RE

et al. .

Магнитно-резонансная томография тяжелых обморожений

.

Ann Plast Surg

1997

;

38

:

275

—

9

,39

Хэндфорд

С

,

Бакстон

P

,

Russel

K

et al..

Frostbite: практический подход к управлению больницей

.

Extreme Physiol Med

2014

;

3

:

7

.40

Акерс

WA

.

Paddy Foot: вариант синдрома стопы с погружением в теплую воду. Часть II. Полевые эксперименты, корреляция

.

Милит Мед

1974

;

139

:

613

—

21

.41

Окли

EHN

.

Предлагаемые протоколы лечения холодовых травм. Отчет INM № 2000.042

.

Госпорт, Великобритания

:

Институт морской медицины

,

2000

.42

Юркович

ГДж

.

Травма, вызванная воздействием холода

.

Surg Clinc North Am

2007

;

87

:

247

—

67

.43

Томас

JR

,

Окли

EHN

.

Травма, вызванная незамерзанием. Медицинские аспекты суровых условий окружающей среды

,

Том 1

.

Вашингтон, округ Колумбия

:

Институт Бордена

,

2001

,

467

—

90

.44

Туми

JA

,

Пельтье

GL

,

Zera

RT

.

Открытое исследование по оценке безопасности и эффективности тканевого активатора плазминогена при лечении тяжелого обморожения

.

J Trauma

2005

;

59

:

1350

—

4

. 45

Макколи

RL

,

Hing

DN

,

Robson

MC

et al..

Отморожения: рациональный подход, основанный на патофизиологии

.

J Trauma

1983

;

23

:

143

—

7

, 46

Макинтош

SE

,

Hamonko

M

,

Freer

L

et al. .

Общество дикой природы: Практическое руководство Общества дикой природы по профилактике и лечению обморожений

.

Wild Environ Med

2011

;

22

:

156

—

66

.47

Мурковски

FH

,

Mandsager

R

,

Choromanski Hull-Jilly

D

.

Руководство штата Аляска по травмам от холода

.

Джуно

:

Департамент здравоохранения и социального обеспечения Аляски

,

2003

,

36

—

41

.48

Imray

С

,

Grieve

A

,

Dhillon

S

.

Холодные повреждения конечностей: обморожения и незамерзания

.

Postgrad Med J

2009

;

85

:

481

—

8

,49

Бритт

ЛД

,

Dascombe

WH

,

Rodriguez

A

.

Новые горизонты в лечении переохлаждений и обморожений

.

Surg Clin North Am

1991

;

71

:

345

—

70

.50

Хайра

HS

,

Coddington

T

,

Drew

A

et al. .

Ортез на сухожилие надколенника — применение в качестве вспомогательного средства при заживлении утраты тканей нижних конечностей

.

евро J Vas Surg

1998

;

16

:

485

–

8

,51

Рош-Нэгл

G

,

Мерфи

D

,

Коллинз

A

et al. .

Опции управления обморожением

.

евро J Emerg Med

2008

;

15

:

173

–

5

,52

Анггард

E

,

Йонссон

CE

.

Отток простагландинов в лимфу ошпаренной ткани

.

Acta Physiol Scand

1971

;

81

:

440

—

7

.53

Артурсон

G

.

Простагландины в секрете ожоговой раны человека

.

Бернс

1977

;

3

:

112

—

8

.54

Рейн

ТДж

,

Лондон

MD

,

Голуч

L

.

Антипростагландины и антитромбоксаны для лечения обморожений

.

Сург Форум

1980

;

34

:

557

—

9

.55

Хеггерс

JP

,

Robson

MC

,

Manavalen

K

et al. .

Экспериментальные и клинические наблюдения за отморожениями

.

Ann Emerg Med

1987

;

16

:

1056

—

62

.56

Палата

MP

,

Garnham

JR

,

Simpson

BR

et al. .

Обморожение: общие наблюдения и отчет о случаях лечения гипербарическим кислородом

.

Proc R Soc Med

1968

;

61

:

787

—

9

.57

Окубое

JA

,

Фергюсон

CC

.

Использование гипербарического кислорода при лечении экспериментального обморожения. Канадский

.

J Surg

1968

;

11

:

78

—

84

,58

Харденберг

E

.

Гипербарическое кислородное лечение экспериментального обморожения мыши

.

J Surg Res

1972

;

12

:

34

—

40

.59

von Heimburg

D

,

Noah

EM

,

Sieckmann

UP

et al. .

Гипербарическая кислородная терапия при глубоком отморожении обеих рук у мальчика

.

Бернс

2001

;

27

:

404

—

8

.60

Уэллс

CH

,

Hart

ГБ

.

Измерения тканевых газов при воздействии гипербарического кислорода

. В

Смит

G

(ред.).

Труды Шестого Международного конгресса по гипербарической медицине

.

Абердин, Великобритания

:

Aberdeen University Press

,

1977

,

118

—

24

.61

Охота

ТК

,

Zederfeldt

B

,

Goldstick

TK

.

Кислород и лечение

.

Am J Surg

1969

;

118

:

521

—

5

0,62

Датчик

AA

,

Исикава

H

,

Зима

PM

.

Экспериментальное обморожение: влияние гипербарического кислорода на выживаемость тканей

.

Криобиология

1970

;

7

:

1

—

8

.63

Датчик

AA

,

Исикава

H

,

Зима

PM

.

Экспериментальное отморожение и гипербарическая оксигенация

.

Хирургия

1969

;

66

:

1044

—

50

.64

Салими

Z

,

Wolverson

M

,

Herbold

DR

et al..

Лечение обморожения стрептокиназой внутривенно: экспериментальное исследование на кроликах

.

AJR

1987

;

149

:

773

—

6

0,65

Шеридан

RL

,

Goldstein

MA

,

Stoddard

FJ

Jret al. .

История болезни Массачусетской больницы общего профиля. Дело 41-2009.Мальчик 16 лет с переохлаждением и обморожением

.

N Engl J Med

2009

;

361

0,66

Брюн

кДж

,

Ballard

JR

,

Morris

SE

et al. .

Снижение числа случаев ампутации при обморожении с помощью тромболитической терапии

.

Arch Surg

2007

;

142

:

546

—

53

.67

Портер

JM

,

Wesche

DH

,

Rosch

J

et al. .

Внутриартериальная симпатическая блокада в лечении клинического обморожения

.

Am J Surg

1976

;

132

:

625

—

30

0,68

Снайдер

RL

,

Портер

JM

.

Лечение экспериментального обморожения препаратами, блокирующими внутриартериальную симпатию

.

Хирургия

1975

;

77

:

557

—

61

0,69

Остер

LH

.

Обморожение

.

Хирургия кисти

1085

—

91

.70

Хеггерс

JP

,

Loy

Gl

,

Robson

MC

et al..

Гистологическое исследование простагландинов и тромбоксана в обожженной ткани

.

J Surg Res

1980

;

28

:

110

—

7

.

© Автор, 2016. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Последствия травм от холода без переохлаждения

Последствия травмы, полученной незамерзающим холодом

22 февраля 2019

Ранения, вызванные незамерзанием, являются причиной многих наших военных заявлений, и их серьезность часто игнорируется.Наша военная команда рассматривает причины, симптомы и долгосрочные последствия этого состояния.

Травма от холода, не связанного с обледенением (NFCI), — это общий термин для обозначения травм, вызванных воздействием холода, задокументированных исторически, таких как «траншейная стопа» и «стопа с погружением». Хотя меры по предотвращению NFCI уменьшают его возникновение и серьезность, это наиболее распространенная небоевая военная травма.

Причины

Обычно NFCI встречается у солдат и возникает в результате длительного воздействия влажных и холодных условий при температуре от 0 до 15 ° C и обычно поражает руки и ноги.NFCI отличается от холодовой травмы, например от обморожения, потому что ткань не замерзает, однако сенсорные последствия все же возникают. В условиях повышенной чувствительности к холоду военнослужащих следует предупредить о потенциальных последствиях NFCI и принять соответствующие меры.

Симптомы

Например, при обморожениях, которые обычно развиваются через несколько часов после воздействия холода, но не замерзающих влажных температур, возникает ощущение жжения или зуда в таких областях, как руки, ноги и нос.Эти симптомы становятся более интенсивными при переходе от холода к теплу, поскольку кровеносные сосуды сужаются и расширяются слишком быстро, неспособны справиться с повышенным кровотоком и заставляют кровь просачиваться в окружающие ткани. Ощущение дискомфорта, онемения и хронической боли может сопровождаться физическими изменениями, включая покраснение, волдыри и язвы.

Эффекты

Последняя фаза NFCI может длиться несколько месяцев после первоначальной травмы, в это время могут проявиться сохраняющиеся долгосрочные симптомы, включая повышенную чувствительность к холоду.В некоторых случаях эта сенсибилизация к холоду становится настолько серьезной, что люди не могут работать на улице. Постоянное накопление воды в полостях и тканях является частым последствием, равно как и восприимчивость к грибковым инфекциям и хронической боли. Наряду с этим может развиться изъязвление и потеря тканей, что приведет к ампутации конечности.

NFCI может иметь не менее значимые последующие психологические эффекты, например посттравматическое стрессовое расстройство, депрессию и тревогу. Хотя ситуации, связанные с холодом и влажностью, могут стать обычным явлением, могут возникнуть травмы, которые существенно повлияют на работу, семейную жизнь и перспективы после выхода на пенсию.

---

Если вам нужна юридическая консультация по поводу военной травмы, наши специалисты-юристы помогут вам выбрать доступные варианты. Свяжитесь с нашей командой, чтобы узнать, чем мы можем помочь, отправив электронное письмо по адресу [email protected] в нерабочее время или позвонив по нашему бесплатному телефону 0800 046 2567 в будние дни с 9:00 до 17:00.

Обратите внимание, что эта статья предоставлена ​​только в качестве информации и не должна рассматриваться как конкретный совет для ваших нужд.

---

Что такое травма, вызванная незамерзанием? — Все, что вы знаете

Симптомы травмы от холода (NFCI) обычно проявляются в ногах и / или руках (наиболее известная форма — окопная ступня), обычно после того, как солдат замерз и промок в течение длительный период времени. При повторном согревании наблюдается изменение ощущений и часто обесцвечивание с периодами бледности с последующим покраснением, а также отеком и болью.

Что такое травма, вызванная незамерзанием?

Незамерзшие травмы от холода (NFCI) часто приводят к длительной / постоянной повышенной чувствительности к холоду.Хотя все солдаты подвергаются риску заражения NFCI, исследования показывают, что люди чернокожего афро-карибского происхождения в 2,8-6 раз более восприимчивы. Курильщики также более предрасположены к NFCI, что в первую очередь является нервно-сосудистым заболеванием.

Что делать, если вы получили травму, вызванную незамерзанием?

Важно, чтобы солдаты, заметившие любой из вышеперечисленных симптомов, незамедлительно сообщали о них своему медицинскому работнику / центру. Затем их следует немедленно направить для проведения необходимых расследований.Обычно они проводятся в Клинике холодовых травм Института морской медицины. Задержки в обследовании и диагностике должны быть сведены к минимуму, потому что те, у кого диагностирован NFCI, должны быть немедленно переведены на работу с ограничениями, защищены от холода и сырости и вряд ли смогут заниматься многими видами спорта или полностью развернуты, чтобы максимизировать шансы восстановление.

Подача судебного иска в связи с травмой, вызванной незамерзанием.

Очень важно, чтобы лица, страдающие от предполагаемого повреждения NFCI, как можно скорее обратились за юридической консультацией, поскольку при предъявлении исков применяются строгие сроки (обычно три года с момента происшествия, вызвавшего травму).Это особенно важно во многих случаях, когда солдаты сталкиваются с возможностью ранней медицинской выписки.

Чтобы обсудить ваш случай с Гэри, вы можете позвонить нам по телефону 0161 930 5151 или заполнить нашу онлайн-форму запроса и позвольте нам перезвонить вам, чтобы узнать, как мы можем помочь.

Сопутствующие материалы

1. Часто задаваемые вопросы о претензиях по личным травмам
​​
2. Травмы, вызванные экстремальными видами спорта: есть ли у вас претензии?
​​
3. Gorvins Команда по травмам получила аккредитацию Headway на 2020 год
​​
4. Могу ли я подать иск о дорожно-транспортном происшествии?
​​
5. Слетите с велосипеда — сбил автомобилист при езде на велосипеде
​​
6. Поскользнулся, споткнулся или упал в служебном помещении
​​

Обморожение и травмы от холода

Повреждение конечностей от холода: обморожение и не

травмы от обморожения

C Imray,

1,2

A Grieve,

3

S Dhillon,

2

The Caudwell Xtreme Everest Research Group

2

1

UHCW

Медицинская школа

UHCW NHS Trust2 ,

Ковентри, Великобритания;

2

Центр

Altitude Space and Extreme

Environment Medicine, Институт

здоровья человека и

Performance, Университетский колледж

Лондон, Лондон, Великобритания;

3

Общий

Практикующий профессионально-стажер,

Медицинский аспирант Министерства обороны

Деканат, Центр ИКТ,

Бирмингемский исследовательский парк,

Бирмингем, Великобритания

Переписка на:

Профессор медицинской службы

School, UHCW NHS

Trust, Ковентри CV2 2DX, Великобритания;

chrisimray @ aol.com

Получено 14 марта 2009 г.

Принято 13 мая 2009 г.

РЕЗЮМЕ

Лечение холодовых травм на периферии значительно продвинулось за последние 10 лет на

, и оптимальные результаты

могут быть достигнуты, только если несколько —

дисциплинарная бригада использует весь спектр диагностических и

лечебных методов, которые сейчас доступны. Интернет

и спутниковые телефоны с цифровыми изображениями позволяют пациентам из отдаленных географических мест получить немедленный доступ

к больничным специалистам

, которые могут оценить холодовые травмы

и проконсультировать по вопросам оказания первой медицинской помощи.Тяжесть отморожения

травм теперь можно оценить с помощью трехфазного сканирования кости

, что позволяет заранее прогнозировать вероятную последующую потерю ткани

. Ранняя гипербарическая оксигенотерапия, по-видимому, улучшает исход, а использование внутривенных препаратов, таких как

, таких как инфузии синтетических аналогов простагландина и тканевый активатор плазминогена

, снижает частоту ампутаций на

. При травмах, не связанных с замораживанием, раннее применение анальгезии

, предотвращение вторичного воздействия

и использование инфракрасной термографии для оценки

травм относятся к числу новых подходов, представленных

.

Обморожения и травмы от холода (NFCI)

когда-то были в основном военными проблемами, но

становятся все более распространенными среди гражданского населения

. За последние 20 лет наблюдается

растущего интереса к занятиям на свежем воздухе, таким как

катание на лыжах, пешие прогулки и альпинизм, и в сочетании

с резким увеличением числа бездомных,

наблюдается рост частоты воздействия холода

среди гражданского населения.

1

Эффективное лечение отморожений

и NFCI стало проблемой

не только для сельского врача

в полярном климате, но и для многих

городских больниц в Великобритании. Таким образом, знания

по лечению холодовых травм важны как для военного, так и для гражданского медицинского персонала

.

Обморожение конечностей может иметь

катастрофических последствий.Травмы часто затрагивают

тех, кто ведет активный образ жизни и находится в расцвете сил;

подходят для людей, таких как сельскохозяйственные рабочие, горные-

лыжников, лыжники, участники экспедиций

и альпинисты. Спектр травм огромен,

варьируется от минимальной потери ткани с умеренными длительными последствиями

до большого некроза дистальных отделов конечностей

с последующими обширными ампутациями и, как следствие, фантомной болью в конечностях

.Исследования эпидемиологии

обморожений у гражданского населения выявили несколько факторов риска

, которые могут помочь врачу в диагностике

и лечении обморожений.

Холодные травмы возникают из-за ограниченной способности

гомеотермных людей справляться с воздействием холода.

Закон сохранения энергии требует, чтобы

, когда тепловые потери превышают тепловыделение, имела место чистая потеря тепла

, отраженная падением температуры тканей

.Психологические реакции на воздействие холода на все тело

включают периферическое сужение сосудов —

, приводящее к усилению внутренней изоляции, и

к увеличению скорости метаболизма, особенно дрожи.

Неблагоприятное последствие охлаждения всего тела,

переохлаждение, таким образом, нередко является сопутствующим

с местным обморожением или повреждением от холода

на периферии.

Обморожение определяется как истинное замораживание тканей, вызванное

потерей тепла, достаточным для образования кристаллов льда в поверхностных или глубоких тканях.

1

Тяжесть обморожения

зависит от температуры окружающей среды, фактора охлаждения ветром и продолжительности воздействия

. Исследования патофизиологии обморожения

выявили заметное сходство с

воспалительными процессами, наблюдаемыми при ожоговых травмах и

ишемических / реперфузионных повреждениях. Доказательства роли

тромбоксанов и простагландинов привели к

более активному подходу к лечению

отморожений.

1

Тем не менее, роли многих потенциальных

дополнительных терапий еще предстоит определить.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА И КРИТЕРИИ ОТБОРА

Ссылки для этого обзора были найдены через

при поиске в Pub Med с 1969 по ноябрь 2008,

с терминами «обморожение» и «незамерзание

травма» ‘составляющие основу статьи. Также включены тезисы

с недавних международных научных встреч

.Приоритет был отдан последним публикациям —

, особенно тем, которые были опубликованы с 2005 года.

ИСТОРИЧЕСКАЯ ПЕРСПЕКТИВА

В 218 году до н.э. Ганнибал потерял почти половину своей армии из

46000 человек из-за холодных травм за 15 дней, когда они

пересекли Южный Альпы, чтобы добраться до Италии. Во время Второй мировой войны

сообщалось, что только немецкая армия

выполнила более 15 000

ампутаций от холодных ран на российском фронте

зимой 1942 года.

Барон Доминик Ларрей, главный хирург

армии Наполеона во время вторжения в Россию

зимой 1812–1813 годов, дал самое раннее описание патофизиологии обморожения. Ларри

представил концепцию массажа трением со льдом

или снегом. Он признал, что потепление было положительным, но не за счет чрезмерного тепла пожаров.

Он также отметил пагубные последствия цикла замораживания –

оттаивания – повторного замораживания, когда мужчины повторно замораживают ноги

во время марша в последовательные дни.Эти

подходов были основой лечения

в течение 140 лет до 1956 года, когда Хэмилл описал

быстрого согревания у пациента с гипотермией

и обморожением.

1

Быстрое согревание впоследствии

стало основным методом лечения

отморожений любой степени тяжести.

Ревью

Postgrad Med J 2009; 85: 481–488. doi: 10.1136 / pgmj.2008.068635 481

group.bmj.com 9 марта 2011 г. — Опубликовано pmj.bmj.comЗагружено с

Non-Freeze Cold Injury

ТРАВМА НЕЗАМЕРЗАНИЯ ХОЛОДОМ

Травма незамерзающим холодом или NFCI возникают, когда тканевые жидкости не замерзают (что обычно около -0,5С), но местные температуры остаются низкий в течение нескольких часов или дней. Скорее всего быть гораздо более распространенным, чем считается в настоящее время, потому что о нем часто не сообщается и часто недиагностированный.

Пострадавший обычно простужен и влажные в течение длительного периода, часто не смог удовлетворительно высохнуть. На согревание, становится очевидным, что конечность (и) (чаще всего в нижних конечностях) развился локализованное изменение ощущений. На согревание наступает непродолжительный период бледности затем покраснение с опухолью и болью.Этот боль длится гораздо дольше, чем согревание боль, обычно испытываемая при сильном морозе травмы, и это наиболее частая причина презентация. Последняя фаза может длиться до через много месяцев после первоначальной травмы, в течение которых сохраняющиеся во времени долгосрочные последствия могут стать очевидный.После начального NFCI появляется повышенная чувствительность к холоду.

Часто бывает на удивление мало клинических знаки, которые должен найти врач или медик. Инфракрасная термография используется в Великобритании. военные, чтобы оценить реакцию людей на стандартизированный холодовой стресс, и этот тест может помочь в подтверждении диагноза, оценка степени тяжести травмы, и наконец, мониторинг восстановления или иначе из NFCI.Кажется, есть значительная вариативность реакции некоторые люди к текущему инфракрасному термографический тест.

NFCI различаются по степени тяжести от легкой до тяжелой. В в тяжелых случаях сенсибилизация к холоду настолько серьезно, что люди не могут работать за пределами. Часто сохраняются отеки и гипергидроз делает человека восприимчивы к грибковым инфекциям.Хроническая боль напоминающий каузалгию или рефлекторный симпатический сообщается о дистрофии. Глубокая сенсорная нейропатическая стопа может развить язвы и потеря тканей, что в конечном итоге приводит к малая или большая ампутация нижней конечности. Непрерывный уход в специализированной клинике стопы с использованием изготовленная на заказ обувь и стельки кажутся улучшить функциональный результат.Мультидисциплинарный командные подходы, такие как исцеление язвенная нейропатическая стопа с использованием надколенника несущие ортезы. NFCI боль часто бывает настолько серьезным, что требует трициклического антидепрессанты, и это должно быть установлено на ранней стадии. Невыполнение этого требования увеличивается риск развития сильной хронической боли устойчив ко всем последующим обработкам модальности.Раннее проявление боли специалистов это важно. Симпатэктомия обычно приводит к более длительному ухудшению состояния. Таким образом, очень важно контролировать боль после NFCI при первой возможности.

В отличие от травм от переохлаждения, NFCI должен быть позволили медленно нагреться. Возможно, что гипербарический кислород может иметь значение на ранних этапах лечение тоже, хотя, кажется, нет испытаний оценили это использование.Грубое повреждение тканей после NFCI относительно редко в мирное время опыт, и после начального медленного согревания, менеджмент должен следовать стандарту консервативный протокол, используемый при замораживании травма, повреждение.

С вероятностью хронических последствий и только ограниченный потенциал для лечения, самый эффективный подход к NFCI — попытаться предотвратить его появление.Есть необходимость повышать осведомленность наиболее восприимчивых людей, особенно младших военнослужащих, для пример. Ультра-раннее распознавание NFCI, даже в полевых условиях, возможно, благодаря внедрение простой системы подсчета очков (не отличается от оценки Lake Louise Scoring Система, используемая в настоящее время для полевой оценки острая горная болезнь).Хотя почти все случаи NFCI затрагивают стопы, до 25% также могут быть травмированы руки. Афро-карибцы кажутся значительно увеличенными восприимчивость к NFCI, а также к замерзанию холодовая травма. Это может быть результатом нарушение или уменьшение сосудорасширяющего действия, вызванного простудой ответ афро-карибских жителей по сравнению с Кавказцы.Эти этнические различия остаются когда афро-карибцы переезжают в более холодные районы.

http://www2.armynet.mod.uk/armysafety/features/nfci.htm

http://www.expeditionmedicine.co.uk/resource.php?id=59

C Imray, A Grieve, С. Диллон, Кодуэлл Xtreme Everest Research Group. Холодный урон конечности: отмороженные и незамерзающие холодовые травмы.
Медицинский журнал последипломного образования 2009 г .