Какой уровень мочевой кислоты при подагре: Каков нормальный уровень мочевой кислоты? — Podagrapro | Все о подагре: причины, симптомы, лечение

Подагра, уровень мочевой кислоты в крови и риск смерти

Статья посвящена исследованию влияния подагры и повышенного уровня мочевой кислоты на риск смертности, в том числе у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Не могли бы Вы кратко описать, что такое подагра и мочевая кислота?

Подагра – часто встречающееся заболевание, которым страдает примерно 4% населения Земли (1 человек из 25). Подагра возникает в результате отложения мочевой кислоты в суставах, что обусловлено повышенным уровнем мочевой кислоты в крови и сопровождается болезненными воспалениями.

И хотя отложения мочевой кислоты могут затронуть любой сустав или мягкую ткань, обычно отек развивается в суставе большого пальца ноги, лодыжки или колена. Некоторые пациенты испытывают частые острые приступы боли, в то время как у других может развиться т.н. узелковая подагра – подагра в прогрессирующей хронической форме. Это происходит из-за накопления мочевой кислоты в мягких тканях.

Эта форма заболевания становится все более распространенной в западных странах. Согласно последним данным, подагра и гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты) могут быть серьезными факторами риска при сердечно-сосудистых заболеваниях, которые могут привести к смертельному исходу. Поэтому определить степень воздействие подагры и повышенного уровня мочевой кислоты на здоровье людей – важная задача, стоящая перед современными исследователями.

Каковы же ключевые факторы, влияющие на повышение уровня мочевой кислоты?

Широко известно, что повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (гиперурикемия) играет важную роль в развитии подагры у человека.  Однако не у всех людей с повышенным уровнем мочевой кислоты  возникает подагра.

Уровень мочевой кислоты в крови может повышаться, к примеру, у пациентов с почечными заболеваниями, приводящими к слабому выведению мочевой кислоты из организма, или у людей, употребляющих чрезмерно богатую пуринами пищу.

Некоторые группы людей имеют предрасположенность к подагре: это мужчины, люди пожилого возраста, определенные расовые и этнические группы; люди, страдающие ожирением, гипертензией; пациенты, перенесшие трансплантацию органов; женщины в постменопаузный период; люди, принимающие определенные медикаменты (петлевые и тиазидные диауретики). Люди, находящиеся на специальных диетах, богатых мясом и морепродуктами, а также употребляющие алкоголь и фруктовые соки с высоким содержанием фруктозы также входят в группу риска.

Людям, страдающим от регулярных приступов подагры важно избегать воздействия подобных факторов.

Почему Вы изучаете комбинированное воздействие подагры и (повышенной) концентрации мочевой кислоты на риск летального исхода (заболеваний), и почему Вы считаете, что на сегодняшний день этот вопрос еще не изучен в полной мере?

Хотя уже есть ряд публикаций о клинических исходах подагры в больших группах населения и о роли (повышенной концентрации) мочевой кислоты, но пробелы в этом вопросе все равно остаются.

До сих пор не было ясно – увеличиваются ли риски смертности, связанные с подагрой, у пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови. Кроме того, не было ясно – являются ли риски, связанные с повышенным уровнем мочевой кислоты одинаковыми для людей со сходной возрастной, половой, расовой группой, статусом болезни.

Наше исследование внесло свой вклад в существующую базу знаний и улучшило наше представление как об уровне мочевой кислоты при подагре, так и о его последствиях для организма.

Что представляет собой Ваше исследование?

Мы исследовали взаимосвязь подагры и наличия мочевой кислоты в сыворотке крови со смертельными исходами за 10-ти летний период на примере 15773 лиц, используя данные 3-го Национального  исследования в сфере здравоохранения и питания (NHANES III).

Раздел, затрагивающий исследования различных групп,  дал нам детальную информацию о распространении подагры, гиперурикемии, состояниях сердечно-сосудистой системы и факторах риска, и о видах лечениях.

Продольная составляющая исследования предоставила нам информацию о жизненном статусе вплоть до 2006 г.

Что в итоге Вы обнаружили, и что Вас больше всего удивило в исследовании?

Было несколько поразительных наблюдений, которые позволили по-новому взглянуть на важную роль подагры и гиперурикемии и частично подтвердили выводы из других, уже опубликованных исследований.

Мы обнаружили, что люди, страдающие подагрой, умирали раньше и риск смертности среди них был в целом на 42% выше, чем у людей, не страдающих подагрой. А риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у подагриков был выше даже на 58%.

Мы обнаружили, что пациенты с подагрой чаще и в более серьезной форме страдали от сердечно-сосудистых заболеваний, чем пациенты без подагры (как и было установлено в предшествующих исследованиях). Если  принять во внимание все эти факторы, общий риск смертности у пациентов с подагрой и повышенным уровнем мочевой кислоты  будет выше.

Изучив  большинство возрастных ,половых и расовых групп, мы выявили, что  пациенты с самыми высокими уровнями мочевой кислоты в крови (>375 µmol/L) имели на 77% более высокий риск смерти от всех заболеваний и на 209% более высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, чем пациенты с низкими уровнями мочевой кислоты (< 256 µmol/L).

Еще больше нас удивило то, что повышение уровня мочевой кислоты в крови может нанести вред людям, ведущим здоровый образ жизни. Тем, кто никогда не курил (риск смерти на 11% выше с увеличением уровня мочевой кислоты на 60 µmol/L), кто никогда не пил (риск смерти на 15% выше с возрастанием уровня моч. кислоты на 60 µmol/L ) и физически активным людям (риск смерти на 9% выше с возрастанием уровня мочевой  кислоты на 60 µmol/L).

Вам удалось выяснить причины, почему пациенты с подагрой умирали раньше  других, даже после корректировки на факторы риска – такие, как диабет, гипертензия и т.д.?

Наше исследование свидетельствует, что подагра, индекс совокупной тяжести уратов, и гиперурикемия были связаны с увеличением риска смертности независимо от других известных факотров риска при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Это серьезное доказательство, говорящее  о том, что гиперурикемия сама по себе  может увеличивать риск (смерти от) сердечно-сосудистых заболеваний,; это может быть прямо или косвенно связано с повреждениями почек, стимулированием и ухудшением гипертензии или даже системным воспалением и развитием метаболического синдрома.

Каковы ключевые факторы, определяющие связь подагры с повышенным риском (при) сердечно-сосудистых заболеваниях?

Без сомнений, в определенном плане связь подагры и риска (сметри при) сердечно сосудистых заболеваниях может объясняться наличием у пациентов дополнительных факторов риска. Пациенты с подагрой  могут быть более подвержены  ожирению, гипертензии, диабету, сердечной недостаточности, инфаркту мокарда, инсульту и так далее; эти факторы находятся в тесной связи с повышенным риском смерти и сердечно-сосудистым риском (авт.)

В самом деле, предварительный анализ подтвердил, что у пациентов, страдающих подагрой, риск смерти увеличивается в 4 раза, а риск смерти при сердечнососудистых заболеваниях увеличивается в 5 раз. Эти выводы просто не могут быть проигнорированы.

Однако, после корректировки данных (анализа), значения данных рисков несколько снизятся, но все равно будут значительными.   Этот анализ говорит нам, что подагра сама по себе может влиять на риск смерти независимо от  обычных, хорошо знакомых нам факторов риска.

Как Вы думаете, насколько важную роль играет употребление алкоголя в случае с подагрой и связанными с ней рисками?

Есть серьезные доказательства того, что употребление алкогольных напитков (особенно пива и крепкого алкоголя) приводит к развитию гиперурикемии и подагры. Пациенты, употребляющие алкоголь в неумеренных количествах, имеют больший риск первого приступа подагры.

Пиво приводит к более высокому риску, чем крепкие алкогольные напитки, и чем больше его употреблять, тем выше будет риск первой подагрической атаки.

И хотя возможно, что алкоголь может приводить к смерти пациентов с подагрой и повышенным уровнем мочевой кислоты, существует ряд доказательств того, что и подагра, и гиперурикемия могут сами по себе приводить к смертельным исходам. В нашем исследовании у пациентов с подагрой, никогда не употреблявших алкоголь, риск смерти был на 72 % выше.

Что изменилось в лечении подагры и причин, ее вызывающих, в последнее время?

Есть несколько общепринятых способов управления подагрой и гиперурикемией.

Для того чтобы предупредить подагру и развитие  ее негативных последствий, необходимо снизить концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови ниже 300 мкмоль/л. Такой способ показан в случае, если у пациентов наблюдаются повторяющиеся подагрические приступы (более двух за год).

Стандартная терапия обычно заключается в использовании веществ, снижающих (уровень) мочевой кислоты (как аллопуринол), а при заболевании почек с сохраненной функцией используются диауретики.

Для пациентов с устойчивостью к аллопуринолу до недавнего времени варианты лечения были ограничены. Новейшие способы лечения включают в себя использование Фебуксостата,  нового непуринового ингибитора ксантиноксидазы, эффективность которого сравнима с аллопуринолом. Он обеспечивает снижение (дозозависимое) уровней уратов в сыворотке крови; ежедневная доза в 40 мг обеспечивает снижение уровня мочевой кислоты, приблизительно сравнимое с эффектом от дозы аллопуринола в 300 мг/день.

Еще один новый агент – пеглотикейз, является альтернативной терапией для пациентов с тяжелой формой подагры, у которых другие способы лечения не приводят к  должному эффекту Обычно подобная терапия применяется по отношению к пациентам, у которых требуется получить быстрый клинический ответ.

Несколько профессиональных организаций разработали принципы управления подагрой, включая Европейскую Лигу Против Ревматизма (EULAR), Американский колледж ревматологии (ACR).

Есть ли у Вас рекомендации по пересмотру существующих подходов к лечению пациентов (с подагрой)?

Одним из важнейших открытий нашего исследования является выявление высокого процента смертности от сердечнососудистых заболеваний у пациентов с подагрой.

Мы посоветовали бы относить этих пациентов к группе людей с повышенным риском (смерти) при сердечнососудистых заболеваниях и учитывать эти риски при оценке их состояния и при обследованиях.

Агрессивный скрининг основных сердечнососудистых заболеваний и лечение традиционных сердечнососудистых факторов риска необходимы. Выборочные контрольные клинические испытания крайне необходимы для того, чтобы определить, приводят ли эффективное лечение гиперурикемии и подагры к меньшим случаям (развития) сердечно сосудистых заболеваний и в конечном счете к снижению риска смерти.

Каковы Ваши дальнейшие исследовательские планы?

Наша команда лидирует по количеству инициатив в сфере усовершенствования наших знаний о сердечнососудистых заболеваниях в больших сообществах.  Используя существующие и вновь сформированные группы, мы исследуем потенциальные факторы риска при сердечно-сосудистых заболеваниях в определенных сообществах.

Что касается подагры и мочевой кислоты, мы изучаем взаимосвязь между значением подагры и мочевой кислоты для различных популяций и степенью исследованности и уровнем лечения недуга в этих группах. Каков должен быть целевой порог для лечения гиперурикеми? Должны ли пациенты с асимптоматической гиперурикемией подвергаться лечению?

Мы также изучаем гипотезы о том, что : 1). повышенный уровень мочевой кислоты приводит к неблагоприятным исходам в основных сообществах  и в  тех, что имеют особые сопутствующие заболевания; и о том, что  2) существуют определенная недостатки в предоставлении клинической помощи больным с подагрой и эти недостатки в-основном могут быть устранены простым вмешательством.

Каковы Ваши дальнейшие исследовательские планы?

Наша команда лидирует по количеству инициатив в сфере усовершенствования наших знаний о сердечнососудистых заболеваниях в больших сообществах.  Используя существующие и вновь сформированные группы, мы исследуем потенциальные факторы риска при сердечно-сосудистых заболеваниях в определенных сообществах.

Что касается подагры и мочевой кислоты, мы изучаем взаимосвязь между значением подагры и мочевой кислоты для различных популяций и степенью исследованности и уровнем лечения недуга в этих группах. Каков должен быть целевой порог для лечения гиперурикеми? Должны ли пациенты с асимптоматической гиперурикемией подвергаться лечению?

Мы также изучаем гипотезы о том, что : 1). повышенный уровень мочевой кислоты приводит к неблагоприятным исходам в основных сообществах  и в  тех, что имеют особые сопутствующие заболевания; и о том, что  2) существуют определенная недостатки в предоставлении клинической помощи больным с подагрой и эти недостатки в-основном могут быть устранены простым вмешательством.

Где читатели могут получить дополнительную информацию?

Есть несколько прекрасных онлайн-ресурсов для пациентов и их родственников, у которых может быть подагра:

http://www.arthritisresearchuk.org/system/search-results.aspx?keywords=gout
http://www.uptodate.com/contents/gout-beyond-the-basics?detectedLanguage=en&amp;source=search_re…

Оригинал статьи

Значение повышенного уровня мочевой кислоты в развитии и профилактике хронических неинфекционных заболеваний

Введение

Мочевая кислота (МК) — это конечный продукт пуринового обмена, являющийся основной составляющей клеточных запасов энергии, таких как АТФ, а также компонентом ДНК и РНК. В организме МК под воздействием фермента печени уриказы, который контролируется геном, способна подвергаться расщеплению до аллантоина — растворимого метаболита, который проще вывести из организма, что способствует снижению уровня МК в плазме крови. Однако в организме человека ген, который отвечает за выработку уриказы, нефункционален, что приводит к более высоким и подверженным колебаниям уровням МК в плазме крови человека в отличие от метаболизма МК в организме животных. Важнейшее последствие неактивного гена уриказы — повышение концентрации МК в крови людей по сравнению с животными, у которых не отмечается повышения уровня МК. В этой связи B. De Becker и соавт. [1] в 2018 г. в своем обзоре приводят данные о том, что мутация гена с потерей функции уриказы обеспечивает человеку некоторые эволюционные преимущества за счет антиоксидантных свойств МК. МК выводится главным образом почками (85%) и тонкой кишкой с помощью различных переносчиков: из почек в основном мочекислым или уратным переносчиком 1 (URAT1), а из тонкой кишки — переносчиком глюкозы типа 9 (GLUT9). Снижение выделения МК авторы объясняют нарушением функции почек и гиперинсулинемией. Диапазон нормальных значений МК в крови человека составляет от 1,5 до 6,0 мг/дл у женщин и от 2,5 до 7,0 мг/дл у мужчин. При превышении этого уровня происходит формирование кристаллов МК в виде моноурата натрия.

Подагра

Формирование кристаллов моноурата натрия является основным звеном в патогенезе развития такого хронического неинфекционного заболевания, как подагра. Вследствие нарушения обмена МК, кристаллы могут откладываться в тканях, где нет активного кровотока: в суставах, сухожилиях, в которых возникает воспаление, ведущее к острой форме заболевания, при которой значения МК стабильном повышены и достигают концентрации более 60 мг/дл. Увеличению концентрации МК могут способствовать систематическое переедание, пристрастие к жирной мясной пище, богатой пуринами, тучность, недостаток физических нагрузок и наследственная предрасположенность, а основные причины повышения уровня МК перечислены в таблице (адаптирована по De Becker и соавт. , 2018) и отражены все причины увеличения МК в сыворотке крови, которые, по мнению авторов и в соответствии с самыми современными представлениями, считаются самыми главными причинами повышения МК. Как видно из таблицы, для профилактики повышения уровня МК необходимо сократить или совсем отказаться от алкогольных напитков, поскольку одной из основных причин гиперурекии является потребление алкоголя. Следующие профилактические рекомендации направлены на изменение рациона питания, включающее ограничение потребления фруктозы, морепродуктов и жирного мяса, которые позволят контролировать уровень МК. Далее следует ограничение калорийности суточного рациона питания для предупреждения развития ожирения и, как следствие, развития резистентности к инсулину. К профилактическим мероприятиям относится также лечение хронических воспалительных заболеваний почек и тонкого кишечника, так как эти органы участвуют в метаболизме МК, активно выводя МК из организма и препятствуя тем самым развитию гиперурикемии. Однако гиперурикемия при приеме мочегонных препаратов расценивается только как нежелательное побочное действие, и отменять назначенные для лечения тяжелых хронических заболеваний препараты из-за повышения уровня МК нецелесообразно. И, наконец, к сожалению, невозможно изменить или как-то повлиять ни на генетический полиморфизм переносчиков URAT1 и GLUT9, ни на ускоренный клеточный катаболизм с усиленным распадом белка.

Основные причины повышения уровня МК в сыворотке крови (адаптировано по De Becker и соавт., Journal of Hypertension, 2018)

Помимо развития подагры повышение МК в крови связывают с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На независимую связь повышенного уровня МК и развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) указывают авторы исследования по изучению МК и маркеров воспаления как факторов, предшествующих многим хроническим неинфекционным заболеваниям [2]. О прямой и независимой связи c развитием ССЗ и смертности от них указывают результаты Фрамингемского исследования, опубликованные еще 20 лет назад [3].

Влияние повышенного уровня мочевой кислоты на развитие сердечно-сосудистых заболеваний

В течение длительного времени, как указано выше, известна взаимосвязь сывороточной концентрации МК и ССЗ, однако до настоящего времени остается неизвестным, является ли концентрация МК просто маркером риска или причинным фактором развития ССЗ, а также влияет ли лечение, направленное на снижение уровня МК, на выживаемость пациентов с такими заболеваниями. Уровень МК тесно взаимосвязан с такими состояниями, как артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, ожирение, нарушение обмена глюкозы, которые часто сопутствуют ССЗ или являются причиной развития и ухудшают течение этих заболеваний [2].

Исследователи предполагают, что повышенный уровень МК у пациентов с ССЗ может представлять собой компенсаторную реакцию, направленную на противодействие оксидантному стрессу [4]. Эта теория подтверждается известными мощными антиоксидантными свойствами МК, судя по результатам доклинических in vitro, так и в экспериментальных исследованиях [5].

Мочевая кислота и ожирение

Результаты нескольких эпидемиологических исследований, которые приводят в своей работе S. Nielsen и соавт. [6], продемонстрировали наличие положительной взаимосвязи между уровнем МК в сыворотке крови и ожирением. Так, в ходе 10-летнего наблюдательного исследования во всех группах участников вне зависимости от пола и этнической принадлежности обнаружили значительное увеличение индекса массы тела (ИМТ) на фоне повышения уровня МК [4, 7]. При этом не только повышение концентрации МК в сыворотке крови было связано с увеличением риска развития ожирения, но имела место и обратная взаимосвязь. K. Tanaka и соавт. [6] в своей работе, опубликованной в 2015 г., описали значимую взаимосвязь ИМТ и МК в сыворотке крови у взрослых близнецов в Японии после коррекции как по генетическим, так и по средовым факторам [8]. В ходе длительного проспективного исследования у 60 пациентов с сахарным диабетом II типа и выраженным ожирением (ИМТ>35 кг/м²) отмечалось значительное снижение концентрации МК в сыворотке крови (p=0,0002 по сравнению с исходным уровнем) после хирургических вмешательств, приводивших к снижению массы тела в среднем на 34,3 кг и отсутствие снижения уровня МК после уменьшения массы тела более чем на 5 кг после нехирургических вмешательств. Следовательно, повышенный уровень МК может способствовать развитию ожирения, а уровень МК при избыточной массе тела или ожирении можно контролировать только при значительном снижении массы тела. В описанной работе снижение МК достигалось при потере веса более чем на 34 кг, а такое эффективное снижение массы тела было возможно только при хирургическом лечении, что в свою очередь является профилактикой не только увеличения уровня МК, но и инсулинорезистентности, сопутствующей ожирению и, в свою очередь, способствующей увеличению уровня МК, как представлено в таблице.

Мочевая кислота и артериальная гипертензия

В рамках Национальной программы проверки здоровья и питания было обнаружено, что концентрация МК в сыворотке крови, превышающая 5,5 мг/дл, связана с увеличением риска развития АГ в 2 раза, а увеличение уровня МК в сыворотке крови на каждые 0,1 мг/дл приводит к увеличению риска развития АГ на 38% у лиц в возрасте от 12 до 17 лет [9]. J. Fang и M. Alderman [9] писали о том, что в когорте пожилых китайцев в возрасте от 90 до 108 лет такой взаимосвязи между концентрацией МК в сыворотке крови и уровнем АД зарегистрировано не было. Сходным образом взаимосвязь между высокой концентрацией МК в сыворотке крови обнаруживалась в возрасте до 40 лет и отсутствовала в возрасте от 40 лет и старше в корейской популяции, в то время как в японской популяции данная взаимосвязь регистрировалась от 40 лет и старше и отсутствовала у участников моложе 40 лет.

Из полученных данных можно сделать вывод о том, что у молодых людей выражена взаимосвязь между риском АГ и уровнем МК, а у очень пожилых представителей азиатской популяции взаимосвязь между уровнем МК и АД не была выявлена. Сходные данные получены в другой азиатской популяции, а именно в корейской, в которой у лиц моложе 40 лет была выявлена значимая связь между уровнем МК и АД, а у лиц старше 40 лет — нет. А в японской популяции, наоборот, у молодых участников не было обнаружена взаимосвязь между уровнем МК и АД, а у лиц старше 40 лет данная взаимосвязь имела место. Однако эти исследования были проведены в различных азиатских популяциях, и существовали дополнительные факторы, повлиявшие на результаты исследований, но тем не менее обнаруженная взаимосвязь была значимой и в той или иной мере зависела от возраста.

Эпидемиологические, клинические и экспериментальные данные указывают на наличие взаимосвязи между повышенным уровнем МК и риском развития АГ. Так, D. Feig и соавт. [4] в обзоре 16 длительных исследований, проведенном в 2008 г., продемонстрировали независимое от других факторов повышение риска развития АГ в течение 5 лет на фоне гиперурикемии. В более поздних исследованиях авторы подтвердили увеличение риска развития АГ в связи с повышенным уровнем МК. Гиперурикемия чаще встречается при первичной, чем при вторичной АГ. У 25—60% обследуемых с нелеченной АГ регистрируется гиперурикемия. У 90% подростков с эссенциальной АГ уровень МК был выше 5,5 мг/дл. В когортном исследовании подростков в возрасте 12—17 лет продемонстрировано наличие прогностической, независимой от других факторов риска, связи уровня МК с развитием АГ в будущем [10].

У пациентов с АГ изменение уровня МК в сыворотке крови позволяет прогнозировать ответ на антигипертензивную терапию. В ходе клинического исследования систолической гипертензии у пожилых людей (SHEP), включавшего 4327 мужчин и женщин в возрасте старше 60 лет с изолированной систолической АГ, пациентов случайным образом распределяли в группы для назначения тиазидоподобного диуретика хлорталидона или плацебо [11]. Повышение уровня МК в сыворотке крови менее 0,06 ммоль/л в группе активного лечения было связано со снижением частоты коронарных событий на 42% по сравнению с пациентами, у которых повышение уровня МК составляло более 0,06 ммоль/л.

Диуретики, часто назначаемые больным АГ и сердечной недостаточностью (СН), способствуют увеличению концентрации МК (см. таблицу). Однако согласно представленным выше данным важное значение имеет то, на сколько возрастает МК при лечении диуретиками, а незначительное увеличение, как доказано в исследовании SHEP (менее чем на 0,06 ммоль/л) даже способствует снижению частоты коронарных событий более чем на 40% у пожилых людей [11].

Мочевая кислота, ишемическая болезнь сердца и смертность

В ходе первого исследования в рамках Национальной программы проверки здоровья и питания (NHANES I), представлявшего собой одномоментное популяционное исследование, включавшее 5926 обследуемых в возрасте 25—74 лет, повышенный уровень МК в сыворотке их крови сопровождался увеличением отношения рисков (ОР), связанных со смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС), до 1,77 (95% ДИ 1,08–3,98) у мужчин и до 3,0 (95% ДИ 1,45—6,28) у женщин. После выполнения статистической коррекции по смещающим факторам было выявлено, что повышение уровня МК на каждые 59,48 ммоль/л приводит к увеличению риска смерти в связи с ССЗ и ИБС на 9% и 17% у мужчин и 26 и 30% у женщин соответственно [9].

В ходе исследования AMORIS (Apolipoprotein MOrtality RISk study; Аполипопротеины: исследование риска смертности) оценивалась взаимосвязь между уровнем МК в сыворотке крови и риском несмертельного инфаркта миокарда, инсульта или СН у 417 734 мужчин и женщин, проходивших диспансеризацию, со средним периодом наблюдения 11,8 года (диапазон от 7 до 17 лет) [12]. В ходе нескольких исследований не удалось продемонстрировать значимой взаимосвязи между повышением уровня МК и сердечно-сосудистыми событиями и смертностью. В ходе Фрамингемского исследования, включавшего 6763 участников, было зарегистрировано 617 событий, связанных с ИБС, 429 случаев смерти от ССЗ и 1460 — от любых других причин. У мужчин после коррекции по возрасту повышенный уровень МК не был связан с риском нежелательных событий. У женщин была обнаружена взаимосвязь между уровнем МК и повышением риска смерти от ИБС (p=0,002), ССЗ (p=0,009) или любых причин (p=0,03) [3].

B. De Becker и соавт. [1] в своем обзоре описали два крупных исследования, проведенных в Азии, и обнаружили значимую взаимосвязь между уровнем МК, заболеваемостью и смертностью от ИБС. В одном проспективном когортном исследовании, включившем 41 879 мужчин и 48 514 женщин (старше 35 лет) с периодом наблюдения в среднем 8,2 года, продемонстрировано, что гиперурикемия (уровень МК в сыворотке крови более 7 мг/дл) связана со значительным повышением скорректированного риска смертности от разных причин, ССЗ или инсульта на 16, 39 и 35% соответственно. В другом исследовании, включившем почти в 3 раза больше участников (n=128 569) старше 20 лет со средним периодом наблюдения более 7,33 года, было продемонстрировано повышение риска ИБС у мужчин (ОР=1,25; 95% ДИ 1,11—1,40) и женщин (ОР=1,19; 95% ДИ 1,02—1,38) с гиперурикемией (МК более 7 мг/дл).

Еще одно когортное исследование, включавшее 28 613 пожилых женщин (средний возраст 62,3 года), проведенного в Австрии, с периодом наблюдения 15,2 года, продемонстрировало, что уровень МК является независимым фактором риска смерти от любых ССЗ, включая острые, подострые и хронические формы ИБС, СН и инсульта [13].

В ходе проспективного популяционного исследования, известного как The Tromsо Study с периодом наблюдения более 15,2 года, включавшего 2696 мужчин и 3004 женщин с продолжительностью периода наблюдения 15 лет, о котором также упоминается в обзоре о взаимосвязи МК и ССЗ, была продемонстрирована ассоциация уровня МК в сыворотке крови и смертности от любых причин у мужчин (ОР=1,11; 95% ДИ 1,02—1,20) и у женщин (ОР=1,16; 95% ДИ 1,05—1,29) при повышении уровня МК на величину одного стандартного отклонения (87 мкмоль/л) [14].

В рамках длительного наблюдательного исследования у 127 771 пожилых людей (в возрасте старше 65 лет), проведенного в Тайване [15], выявлена U-образная зависимость между уровнем МК и смертностью от любых причин или ССЗ. Повышение смертности отмечалось при уровне МК более 4 мг/дл (ОР=1,16; 95% ДИ 1,07—1,25) и не менее 8 мг/дл (ОР=1,13; 95% ДИ 1,06—1,21) по сравнению с нормальным уровнем МК (4—5 мг/дл) в течение среднего периода наблюдения продолжительностью 5,8 года. Также отмечалась более высокая смертность от ССЗ при уровне МК менее 4 мг/дл (ОР=1,19; 95% ДИ 1,00—1,40) и не менее 7 мг/дл (ОР=1,17; 95% ДИ 1,04—1,32). Среди обследуемых с низким уровнем МК (менее 4 мг/дл) повышение смертности от любых причин или ССЗ отмечалось только при недостаточном питании.

Кроме того, в обзоре опубликованы результаты проведенного метаанализа, где было проанализировано 12 популяционных исследований с 457 915 участниками, оценивающих взаимосвязь между уровнем МК и ИБС, а также 7 исследований с 237 433 участниками, оценивающих взаимосвязь между уровнем МК и смертностью от ИБС [4]. Общий показатель ОР составил 1,206 (95% ДИ 1,066—1,364; p=0,003) для заболеваемости ИБС и 1,209 (95% ДИ 1,003—1,457; p=0,047) для смертности от ИБС.

В другом метаанализе, проведенном M. Li и соавт. и включившем 29 проспективных когортных исследований с общим числом участников 958 410, гиперурикемия была связана с повышением риска заболеваемости ИБС (ОР=1,13; 95% ДИ 1,05—1,21) и смертности от ИБС (ОР=1,27; 95% ДИ 1,16—1,39) [16]. Увеличение уровня МК на каждый 1 мг/дл приводило к увеличению риска смерти от ИБС на 13% (ОР=1,13; 95% ДИ 1,06—1,20). Анализ «доза—ответ» продемонстрировал увеличение риска смертности от ИБС при повышении уровня МК на каждый 1 мг/дл у женщин (ОР=2,44; 95% ДИ 1,69—3,54) при отсутствии повышения у мужчин (ОР=1,02; 95% ДИ 0,84—1,24). Результаты этого метаанализа указывают, что гиперурикемия может повышать риск событий, связанных с ИБС (особенно смертность от ИБС у женщин).

Кроме того, в недавнем исследовании, выполненном в 2018 г., было показано, что повышенный уровень МК сыворотки крови более чем на 5,6 мг/дл связан с риском смертности от различных причин у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [17]. На рисунке изображена кривая, обозначающие все случаи смерти (в %) в зависимости от уровня МК в плазме крови [17]. Так, если у пациентов, перенесших ОКС, после ЧКВ уровень МК был ниже 5,6 мг/дл, то смертность от всех причин была самой низкой.

Уровень МК в сыворотке крови и смертность от всех причин у пациентов с ОКС после ЧКВ (адаптировано по Z. Ye. и соавт., 2018).
Примечание. Если уровень МК не превышает 5,6 мг/дл, смертность от всех причин самая низкая.

В этом исследовании была изучена и общая смертность, и смертность от любых причин. Время среднего наблюдения составило 246,31±49,16 сут; 168 (7,32%) пациентов умерли за время наблюдения; 53 (9,36%) из этих пациентов были в группе с высоким уровнем МК и 115 (6,65%) — в группе с низким уровнем МК. Разница в показателях смертности от всех причин была статистически значима между группами (р=0,031).

Все авторы описанных выше исследований с данными, собранными в разных частях света и популяционных, и наблюдательных и проведенных метаанализах доказали наличие значимой взаимосвязи между повышенным уровнем МК и заболеваемости и смертности от ИБС. Так что напрашивается вывод о возможном контроле повышенного уровня МК для профилактики развития и смертности от ИБС.

Мочевая кислота и сердечная недостаточность

У пациентов с СН часто отмечается повышенный уровень МК. В ходе Фрамингемского когортного исследования изучали взаимосвязь между уровнем МК и заболеваемостью СН у 4912 участников в течение в среднем 29 лет. Заболеваемость СН у обследуемых коррелирует с показателем МК на уровне максимального квартиля (более 6,3 мг/дл), повышается в 6 раз по сравнению с обследуемыми с МК на уровне наиболее низкого квартиля (менее 3,4 мг/дл) [3]. В рамках исследования здоровья сердечно-сосудистой системы (Cardiovascular health study) среди пожилых пациентов (старше 65 лет) без СН на момент включения в исследование отмечалось повышение риска развития СН на 30% у лиц с гиперурикемией (исходный уровень МК не менее 6 мг/дл у женщин и не менее 7 мг/дл у мужчин) по сравнению с пациентами без гиперурикемии в течение периода наблюдения длительностью 8,1 года (21% против 18%; ОР=1,30; 95% ДИ 1,05—1,60; p=0,015). Взаимосвязь гиперурикемии и заболеваемости СН была значимой только в подгруппах с нормальной функцией почек, а также у лиц без АГ, приема тиазидовых диуретиков или гиперинсулинемии. Повышение уровня МК на 1 мг/дл было связано с увеличением риска заболеваемости ИБС на 12% (ОР=1,12; 95% ДИ 1,03—1,22; p=0,006) [18].

В ходе метаанализа 28 клинических исследований продемонстрировано повышение риска развития ИБС (ОР=1,65; 95% ДИ 1,41—1,94), смертности от всех причин (ОР=2,15; 95% ДИ 1,64—2,83), смертности от ССЗ (ОР=1,45; 95% ДИ 1,18—1,78) и совокупного показателя смертности или заболеваемости ССЗ (ОР=1,39; 95% ДИ 1,18—1,63) на фоне гиперурикемии у пациентов с СН [19].

Авторы исследования [20] обнаружили, что при повышении уровня МК на 1 мг/мл увеличивает риск развития СН на 19% (ОР=1,19; 95% ДИ 1,17—1,21) и риск смертности от всех причин на 4% (ОР=1,04; 95% ДИ 1,02—1,06). В течение 15 лет наблюдения в рамках Британского регионального исследования заболеваний сердца (3440 мужчин в возрасте 60—79 лет без инфаркта миокарда или СН в анамнезе, как получающих, так и не получающих антигипертензивные препараты) было зарегистрировано 260 случаев развития СН. Повышенный уровень МК в сыворотке крови был связан со значительным увеличением риска развития СН у мужчин, получающих антигипертензивную терапию при отсутствии повышения риска у лиц, не получавших препаратов для контроля АД (p=0,003). Среди мужчин, получавших антигипертензивную терапию, уровень МК более 410 мкмоль/л был связан с увеличением риска развития СН более чем в 2 раза по сравнению с пациентами с МК ниже 350 мкмоль/л после коррекции по образу жизни и имеющимся факторам риска (ОР=2,26; 95% ДИ 1,23—4,15).

В приведенных выше исследованиях доказана высоко значимая связь между повышенным уровнем МК и развитием СН независимо от медикаментозного лечения. Более того, в исследовании было подчеркнуто, что даже при незначительном повышении уровня МК на 1 мг/мл увеличивается риск СН на 19% и риск смертности от всех причин на 4% [20].

Мочевая кислота и фибрилляция предсердий

Результаты нескольких исследований указывают на взаимосвязь повышения уровня МК и риска развития фибрилляции предсердий. В ходе исследования риска развития атеросклероза (ARIC) повышение уровня МК на каждый квартиль относительно исходного уровня было связано с увеличением риска фибрилляции предсердий (ОР=1,16; 95% ДИ 1,06—1,26) [21].

В ходе крупного японского исследования [22], включавшего 285 882 последовательно набранных пациентов, продемонстрирована значимая независимая взаимосвязь уровня МК и риска фибрилляции предсердий со скорректированным ОР 1,19 (95% ДИ 1,14—1,24; p<0,0001) у мужчин и 1,44 (95% ДИ 1,34—1,55; р<0,0001) у женщин. В ходе одномоментных исследований [23] среднее значение уровня МК составляла 6,2 мг/дл (диапазон от 5,4 до 6,4мг/дл) у пациентов с фибрилляцией предсердий по сравнению с 5,1 мг/дл (диапазон от 4,9 до 5,7 мг/дл) у пациентов без фибрилляции предсердий. В когортных исследованиях ОР фибрилляции предсердий составил 1,67 (95% ДИ 1,23—2,27) для лиц с высоким уровнем МК (более 7 мг/дл) по сравнению с обследуемыми с низким уровнем МК.

Представленные результаты исследований по взаимосвязи повышенного уровня МК и риска мерцательной аритмии показали, что повышенный уровень МК достоверно увеличивает риска развития мерцательной аритмии. Существует порог уровня МК — более 7 мг/дл, значимо связанный с риском развития мерцательной аритмии.

Патофизиологические механизмы взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний и мочевой кислоты

Предполагаемые механизмы участия МК в развитии ССЗ можно разделить на три категории. Во-первых, уровень МК тесно коррелирует практически со всеми известными сердечно-сосудистыми факторами риска развития ССЗ, инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом, ожирением, часто сопутствующей ожирению неалкогольной жировой болезнью печени и хронической болезнью почек [24]. Во многих случаях существует тесная взаимосвязь МК и этих состояний, что затрудняет оценку индивидуального вклада каждого из факторов в развитие заболевания. В этом отношении повышенный уровень МК может рассматриваться в качестве сердечно-сосудистого фактора риска заболевания или эпифеномена, сопутствующего имеющимся кардиометаболическим факторам риска (маркеры риска развития ССЗ) [2].

Во-вторых, МК является продуктом активности ксантиноксидазы, которая, в свою очередь, представляет собой один из основных источников активных форм кислорода в организме (АФК). Повышенный уровень МК может быть маркером или последствием повышенной активности ксантиноксидазы и повышенного уровня оксидантного стресса. Ксантиноксидаза сама по себе тесно связана с развитием ССЗ, однако эта взаимосвязь не определяется исключительно образованием АФК и усилением оксидантного стресса. Функционирование ксантиноксидазы тесно связано с другим ферментом, образующим большое количество АФК, — NADPH-оксидазой (АФК, образуемые ксантиноксидазой, активируют NADPH-оксидазу и наоборот) [25].

В-третьих, МК сама по себе способна оказывать широкий спектр негативных воздействий на клеточном уровне и может быть напрямую вовлечена в патогенез развития ССЗ [4].

В целом прооксидантное действие, истощение запасов оксида азота (NO), эндотелиальная дисфункция, провоспалительное действие и стимуляция вазоконстрикторных и пролиферативных сосудистых изменений относятся к наиболее широко рассматриваемым механизмам вовлечения МК в патогенез ССЗ. Тем не менее МК действует в качестве антиоксиданта и играет важную физиологическую роль в защите организма от оксидантного стресса [2].

Возрастные различия и взаимосвязь между мочевой кислотой и факторами, способствующими здоровью сердечно-сосудистой системы

Гиперурикемия чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Доля мужчин с гиперурикемией (31,9%) сопоставима с долей мужчин с гиперхолестеринемией с повышенным уровнем ЛПНП (36,5%). В то же время гиперурикемия отмечается у 5,3% женщин. Несмотря на небольшое число женщин с гиперурикемией в популяции, эта группа пациентов заслуживает особого внимания, так как результаты нескольких эпидемиологических исследований указывают, что пороговое значение уровня МК в сыворотке крови, при котором отмечается повышение риска ССЗ, у женщин ниже, чем у мужчин (6,2 и 7,5 мг/дл соответственно) [26].

Результаты исследований указывают на наличие возрастных особенностей взаимосвязи МК и сердечно-сосудистых факторов риска. Так, продемонстрировано отсутствие значимой взаимосвязи между уровнем МК и риском развития АГ у лиц в возрасте старше 60 лет. Также обнаружено, что распространенность идеального АД линейно снижается пропорционально уровню МК в более молодом возрасте (от 20 до 59 лет), в то время как у лиц в возрасте 60 лет и старше не обнаруживается тенденций к изменению распространенности идеального АД в зависимости от уровня МК. Точный механизм возрастных различий по взаимосвязи уровня МК и сердечно-сосудистых факторов риска остается неизученным. Возможно, вышеописанные механизмы становятся менее заметными в более пожилом возрасте на фоне характерных для старения изменений, включающих активацию воспаления и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы почек. Другой возможный механизм уменьшения влияния уровня МК может быть связан с тем, что уплотнение аорты является ведущей причиной повышения АД в пожилом возрасте [26, 27].

Современные представления о роли диеты для снижения уровня мочевой кислоты в профилактике гиперурикемии

Считается, что питание является одним из основных факторов, оказывающих влияние на уровень МК в плазме крови. Так, известны пятнадцать различных пищевых продуктов, которые могут оказывать влияние на уровень МК в сыворотке крови. К ним относятся пиво, вино, другие алкогольные напитки, газированные напитки, обезжиренное молоко и мясо (говядина, свинина или баранина), которые способствуют повышению МК; а также продукты, которые способствуют снижению МК, к ним относят сыр, все фрукты, кроме цитрусовых, мясо птицы, картофель, черный хлеб, арахис, маргарин, зерновые злаки в термически необработанном виде и яйца. Однако следует отметить, что каждый из указанных продуктов может объяснять менее 1% вариабельности уровня МК в сыворотке крови. В настоящее время большое внимание уделяется наследственным факторам, на долю которых отводят до 8% вариабельности уровня МК в сыворотке крови [28].

Заключение

Мочевая кислота — конечный продукт метаболизма эндогенных и поступающих с пищей пуриновых соединений у человека, образующийся из ксантина под действием ксантиноксидазы. Существуют многочисленные данные о взаимосвязи гиперурикемии с заболеваемостью и смертностью вследствие ССЗ. В то время как в части исследований уровень МК в сыворотке крови рассматривается в качестве маркера определенных патофизиологических процессов, другие авторы предполагают наличие причинно-следственной связи между уровнем МК в сыворотке крови и ССЗ, рассматривают гиперурикемию в качестве кардиометаболического нарушения. Требуются дальнейшие исследования с целью определения взаимосвязи уровня МК и ССЗ для мощной доказательной базы. Возможно, при проведении диспансеризации и профилактического консультирования врачам следует обращать внимание на повышенный уровень мочевой кислоты и рекомендовать пациентам диспансерное наблюдение из-за повышенного риска развития не только ССЗ, но и других неинфекционных хронических заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Диагностика и лечение подагры

ДЖОЭЛ Р. ПИТТМАН, PHARM. Д. И МАЙКЛ Х. БРОСС, доктор медицины.

Подагра – это заболевание, возникающее в результате отложения кристаллов уратов в результате перепроизводства или недостаточного выделения мочевой кислоты. Заболевание часто, но не всегда, связано с повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови. Клинические проявления включают острый и хронический артрит, тофусы, интерстициальное заболевание почек и мочекислый нефролитиаз. Диагноз основывается на выявлении кристаллов мочевой кислоты в суставах, тканях или жидкостях организма. Цели лечения включают купирование острого приступа, профилактику повторных приступов и предупреждение осложнений, связанных с отложением кристаллов уратов в тканях. Фармакологическое лечение остается основой лечения. Острые приступы можно купировать применением нестероидных противовоспалительных средств, колхицина или внутрисуставных инъекций кортикостероидов. Пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол можно использовать для профилактики повторных приступов. Ожирение, употребление алкоголя, определенные продукты и лекарства могут способствовать гиперурикемии. Эти потенциально усугубляющие факторы должны быть идентифицированы и изменены.

Подагра – заболевание, возникающее в результате отложения кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости и других тканях или образования камней из мочевой кислоты в почках. Хотя распространенность подагры одинакова среди мужчин и женщин, мужчины в шесть раз чаще имеют концентрацию мочевой кислоты в сыворотке выше 7 мг/дл (420 мкмоль/л). Подагра обычно возникает в среднем возрасте и редко встречается в возрасте до 30 лет. У женщин редко бывают приступы подагрического артрита до наступления менопаузы. ¹

Патогенез

Гиперурикемия определяется как концентрация мочевой кислоты в сыворотке выше 7 мг/дл (420 мкмоль/л). Эта концентрация также является пределом растворимости моноурата натрия в плазме. При уровнях 8 мг на дл (480 мкмоль на л) или выше моноураты натрия с большей вероятностью осаждаются в тканях. При pH 7 более 90 процентов мочевой кислоты существует в виде моноурата натрия.

Мочевая кислота, конечный продукт метаболизма пуринов, представляет собой отходы, не играющие физиологической роли. У людей отсутствует уриказа, фермент, расщепляющий мочевую кислоту на более водорастворимый продукт (аллантоин), что предотвращает накопление мочевой кислоты. Повышенная концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови является результатом либо гиперпродукции, либо недостаточной экскреции мочевой кислоты. В 9У 0% больных подагра вызвана недостаточной экскрецией мочевой кислоты. ²

Хотя гиперурикемия является фактором риска развития подагры, точная взаимосвязь между гиперурикемией и острой подагрой неясна. Острый подагрический артрит может развиться при нормальных концентрациях мочевой кислоты в сыворотке крови. И наоборот, многие люди с гиперурикемией никогда не испытывают приступа подагрического артрита. ³

Гиперурикемия может иметь множество причин. Уровни мочевой кислоты в сыворотке повышаются при любом заболевании, которое приводит к пролиферации клеток или чрезмерному обороту нуклеопротеинов. Гиперурикемия также может возникать при снижении функции почек и при генетических заболеваниях, которые увеличивают выработку или ограничивают выведение мочевой кислоты (Таблица 1) . ⁴ Некоторые лекарства повышают концентрацию мочевой кислоты в сыворотке за счет модификации отфильтрованной нагрузки мочевой кислоты или одного из канальцевых транспортных процессов.

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.

Гиперурикемия связана с гипертриглицеридемией и сахарным диабетом, ⁵ и может быть фактором риска развития ишемической болезни сердца. ⁶ Подагра и ревматоидный артрит не связаны между собой. ^7,8

ИЗБЫТОЧНОЕ ПРОИЗВОДСТВО МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ

Пурины, которые позже метаболизируются в мочевую кислоту, вступают в общий метаболический путь, посредством которого вырабатывается либо нуклеиновая кислота, либо мочевая кислота. Нормальной выработкой мочевой кислоты считается 600 мг в сутки у мужчин с нормальной функцией почек, находящихся на безпуриновой диете. ⁴ Перепроизводство мочевой кислоты может возникать из-за нарушения ферментов, регулирующих метаболизм пуринов. Были зарегистрированы две такие аномалии. Повышение активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы приводит к усилению синтеза мочевой кислоты. Дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы также повышает уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. ⁹

Практический подход заключается в проведении 24-часового определения уровня мочевой кислоты без диетических ограничений. Пациент на регулярной диете, который выделяет более 800 мг мочевой кислоты в сутки, считается сверхпродуцентом. ⁴

НЕДОСТАТОЧНАЯ ЭКСКРЕЦИЯ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ

От двух третей до трех четвертей всей ежедневно вырабатываемой мочевой кислоты выводится почками. Желудочно-кишечный тракт выводит остальные от одной трети до одной четверти. В норме мочевая кислота фильтруется в клубочках почек, реабсорбируется в проксимальных канальцах и выделяется дистально. Канальцевая секреция почти полностью отвечает за экскрецию мочевой кислоты. Почечное управление мочевой кислотой неполноценно примерно в 9 случаях.8 процентов больных с первичной гиперурикемией и подагрой. ⁴

Клиническая картина

Начальные приступы подагры обычно моноартритные. Однако могут возникать и полиартритные приступы. Более 75% острых приступов подагры поражают суставы нижних конечностей, особенно первый плюснефаланговый сустав. Подагра, острый приступ подагры в большом пальце ноги, составляет более 50 процентов всех острых приступов (рис. 1) . Приблизительно от 85 до 90 процентов пациентов с подагрой испытывают подагру в какой-то момент заболевания. ¹⁰

Пациенты с рецидивирующими приступами подагры имеют более длительную продолжительность болезни и чаще страдают полиартритом. Поражение суставов при полиартритных атаках имеет восходящий асимметричный характер. В дополнение к большому пальцу ноги, другие пораженные участки включают подъем стопы, пятки, лодыжки, колени, пальцы, запястья и локти.

ОСТРЫЙ ПОДАГОРНЫЙ АРТРИТ

Приступы острого подагрического артрита могут возникать без провокации или могут быть спровоцированы рядом состояний, повышающих уровень мочевой кислоты ( Таблица 1 ). ⁴ Модифицируемые факторы риска приступов подагры включают употребление алкоголя, ожирение, гипертонию, а также воздействие свинца на работе и в окружающей среде. ¹¹

Любое резкое изменение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови может спровоцировать острый приступ подагрического артрита. Колебания концентрации кислот в сыворотке могут возникать у людей, которые голодают, употребляют алкоголь в больших количествах или потребляют большое количество белков и продуктов, богатых пуринами (например, бекон, лосось, сладкие булочки, морские гребешки, индейка).

Основной жалобой, связанной с острым приступом подагры, является мучительная боль, сопровождающаяся признаками воспаления, включая отек, эритему, повышение температуры тела и болезненность. В сочетании с воспалением может наблюдаться субфебрильная температура. Острые приступы обычно достигают пика в течение одного-двух дней после появления симптомов. Без лечения приступы могут длиться от семи до десяти дней.

Приступы обычно начинаются ночью, сначала отмечается умеренная боль в суставе. Боль постоянно усиливается и носит непрерывный, грызущий характер. Суставы большого пальца стопы и других частей нижней конечности, как правило, поражаются в первую очередь. Эти суставы являются частыми местами поражения из-за более низкой температуры тела и сниженной растворимости уратов натрия. Травма нижних конечностей также может привести к приступу. Травма, возникающая в несущих суставах в результате рутинной деятельности, вызывает синовиальные выпоты в дневное время. Ночью вода реабсорбируется из суставных щелей, оставляя сверхнасыщенную концентрацию моноурата натрия.

Боль и воспаление возникают, когда кристаллы мочевой кислоты активируют гуморальные и клеточные воспалительные процессы. ¹² Поскольку острый приступ начинается внезапно, припухлость, эритема и болезненность сустава могут быть неправильно диагностированы как септический артрит или целлюлит. ¹³

ИНТЕРВАЛЬНАЯ ПОДАГРА

Интервальная или межкритическая подагра – это состояние, возникающее после разрешения острого приступа и исчезновения симптомов у пациента. На этом этапе врач обычно решает, следует ли начинать профилактическую гиперурикемическую терапию. Как правило, необходимо лечить пациентов с гиперурикемией и рецидивирующими приступами, хронической подагрой, тофусами, подагрическим артритом или нефролитиазом. Некоторые исследователи утверждают, что первый приступ острого подагрического артрита является основанием для начала гиперурикемического лечения. Другие утверждают, что первый приступ легко поддается лечению, и рекомендуют воздержаться от профилактической терапии до тех пор, пока не возникнут новые приступы. ^14,15

ТОФАЗНАЯ ПОДАГРА

Тофусы представляют собой узелковые образования из кристаллов моноурата натрия, откладывающиеся в мягких тканях тела. Они являются поздним осложнением гиперурикемии. В редких случаях тофусы могут развиваться без предшествующего острого подагрического артрита. ¹⁶ Наиболее распространенными местами отложения уратов являются основание большого пальца ноги, а также пальцы, запястье, кисть, локтевая сумка и ахиллово сухожилие (рис. 2 и 3) . Тофусы возникают в среднем примерно через 12 лет после первоначального приступа (зарегистрированный диапазон: от трех до 42 лет после появления первых симптомов). ² Осложнения тофусов включают боль, повреждение и деформацию мягких тканей, деструкцию суставов и синдромы компрессии нервов, такие как синдром запястного канала.

ПОЧЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Тремя почечными осложнениями подагры являются нефролитиаз и острая и хроническая подагрическая нефропатия. Нефролитиаз встречается примерно у 10–25% пациентов с первичной подагрой. ¹⁷ Растворимость кристаллов мочевой кислоты увеличивается по мере того, как рН мочи становится более щелочным. Кислая моча, насыщенная кристаллами мочевой кислоты, может привести к самопроизвольному камнеобразованию. Другие типы камней также могут развиваться, потому что мочевая кислота может выступать в качестве очага для камней из оксалата кальция или фосфата.

Острая подагрическая нефропатия обычно возникает в результате массивного злокачественного обновления клеток, которое происходит при лечении миелопролиферативных или лимфопролиферативных заболеваний. Блокада оттока мочи вследствие осаждения мочевой кислоты в собирательных трубочках и мочеточниках может привести к острой почечной недостаточности.

Длительное отложение кристаллов в почечной паренхиме может вызвать хроническую уратную нефропатию. Образование микротофов вызывает гигантоклеточную воспалительную реакцию. Это приводит к протеинурии и неспособности почек концентрировать мочу. ²

Диагностическая оценка

Поскольку у пациентов с подагрой обычно наблюдается гипертония и нарушение функции почек, необходимо обследование почечной и сердечно-сосудистой систем. Базовые лабораторные тесты должны включать общий анализ крови, анализ мочи и определение сывороточного креатинина, азота мочевины в крови и мочевой кислоты в сыворотке.

Рентгенография не очень полезна при диагностике начальных приступов острого подагрического артрита. Рентгенологические данные, как правило, неспецифичны и состоят из отека мягких тканей вокруг сустава. Костные аномалии указывают на наличие хронической подагры. Как правило, подагра не лечится или лечится неадекватно в течение примерно 12 лет, прежде чем на рентгенограммах появятся признаки хронического артрита и костных эрозий. Классические рентгенологические признаки подагры включают тофусы, нависающий край кортикального слоя и «перфорированную» эрозию кости со склеротическими краями ¹⁸ (рис. 4) . Минерализация в норме, суставные щели сохранены. Распространение включает стопы, лодыжки, колени, руки и локти.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно не используется для оценки подагры. В редких случаях подагрический тофус может имитировать инфекционный или неопластический процесс. В этом случае необходима оценка МРТ. Подагру следует заподозрить, когда объемное образование имеет неоднородную интенсивность сигнала от низкой до средней, особенно если в соседних костях обнаруживаются эрозивные изменения или вовлекаются другие суставы. ¹⁹

Диагноз подагры подтверждается наличием полиморфно-ядерных лейкоцитов и внутриклеточных кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости, аспирированной из воспаленного сустава (рис. 5) . Кристаллы урата натрия, наблюдаемые с помощью микроскопии в поляризованном свете, имеют игольчатую форму и имеют отрицательное двойное лучепреломление (рис. 6) . Исследование аспирированной суставной жидкости может также исключить другие заболевания, напоминающие подагру, такие как септический артрит и псевдоподагра. Иногда у пациентов с подагрой кристаллы мочевой кислоты в аспирате синовиальной жидкости могут отсутствовать. Однако аспирация, повторенная через пять часов или через день, показывает наличие кристаллов в синовиальной жидкости у большинства этих пациентов. ^20,21

Лечение

Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови может быть снижена при немедикаментозной терапии. Полезные изменения в питании и образе жизни включают снижение веса, уменьшение употребления алкоголя, уменьшение потребления продуктов с высоким содержанием пуринов и контроль гиперлипидемии и гипертонии. Однако эти меры сами по себе, вероятно, не приведут к снижению уровня мочевой кислоты в сыворотке крови до нормального уровня, что является целью лечения для предотвращения острых приступов подагры. Симптоматическая гиперурикемия обычно требует медикаментозного лечения.

ОСТРЫЙ ПОДАГРАРНЫЙ АРТРИТ

В настоящее время доступны три метода лечения острых приступов подагрического артрита: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин и кортикостероиды.

НПВП . Эти быстродействующие препараты в настоящее время являются наиболее предпочтительным средством лечения острых приступов подагры. Обычно препаратом выбора является индометацин (Indocin), но можно использовать и другие НПВП (Таблица 2) . В одном исследовании сообщалось об облегчении боли у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с острым подагрическим артритом, которых лечили внутримышечной инъекцией 60 мг кеторолака (торадола). ²²

Medication	Dosage	Cost per day †
Indomethacin (Indocin)	50 mg three times daily	$ 2. 75 (0.50 to 1.00 )
Напроксен натрия (Анапрокс)	825 мг однократно, затем по 275 мг каждые 8 ​​часов	4,00 (3,50) в первый день; 2,50 (после этого от 2,00 до 2,50)
Сулиндак (клинорил)	200 мг два раза в день	2,50 (2,00)

Все НПВП могут вызывать серьезные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, включая кровотечения и изъязвления. Поэтому эти препараты следует применять с осторожностью у пациентов с язвенной болезнью, застойной сердечной недостаточностью или хронической почечной недостаточностью в анамнезе. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВП пациентам с аллергией на аспирин или страдающими астмой или назальными полипами.

Колхицин . Это средство является эффективной альтернативой НПВП при лечении острого подагрического артрита. Колхицин наиболее эффективен, когда его дают в первые 12–36 часов после приступа. По-видимому, он оказывает свое действие путем ингибирования фагоцитоза мочевой кислоты и блокирования высвобождения хемотаксического фактора. Колхицин обладает противовоспалительной активностью, но не обладает обезболивающим действием.

Колхицин можно вводить перорально или парентерально. При пероральном приеме вначале принимают две таблетки по 0,5- или 0,6-мг. Затем принимают по одной таблетке каждый час до облегчения симптомов со стороны суставов, развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (тошноты, рвоты и диареи) или до достижения общей дозы 5–7 мг. Колхицин можно вводить внутривенно в дозе 1 мг (не более 4 мг в день), если пероральный путь недоступен или необходимо избежать побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Внутривенное введение было связано с повышенным риском токсических побочных эффектов, включая угнетение костного мозга и повреждение клеток почек или печени.

Кортикостероиды . Монартритная подагра хорошо реагирует на кортикостероиды, вводимые внутрисуставно. Системные кортикостероиды (например, преднизолон [дельтазон] в дозе от 20 до 30 мг в день) используются только тогда, когда НПВП и колхицин неэффективны или противопоказаны.

ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ПРИСТУПОВ

Гиперурикемическую терапию следует начинать у пациентов с частыми приступами подагры, тофусами или уратной нефропатией. Низкие дозы НПВП или колхицина эффективны для предотвращения острых приступов подагры. Терапию гиперурикемическими препаратами не следует начинать до окончания острого приступа подагрического артрита из-за риска повышенной мобилизации запасов мочевой кислоты. Разумной целью является снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови до уровня менее 6 мг/дл (360 мкмоль/л).

Урикозурические препараты . Эти агенты снижают уровень мочевой кислоты в сыворотке за счет увеличения почечной экскреции. Пробенецид (Бенемид) и сульфинпиразон (Антуран) используются у пациентов, которые считаются недостаточно экскреторами мочевой кислоты. Урикозурические препараты не следует назначать пациентам с диурезом менее 1 мл в минуту, клиренсом креатинина менее 50 мл в минуту (0,84 мл в секунду) или почечными конкрементами в анамнезе. Физиологическое снижение почечной функции, которое происходит с возрастом, часто ограничивает использование урикозурических средств.

Пробенецид в дозе от 1 до 2 г в день обеспечивает удовлетворительный контроль у 60-85% пациентов. ²³ Важно отметить, что препарат также блокирует канальцевую секрецию других органических кислот. Это может привести к повышению концентрации в плазме пенициллинов, цефалоспоринов, сульфаниламидов и индометацина.

Сульфинпиразон является урикозурическим средством, связанным с фенилбутазоном. Поскольку он может действовать как антитромбоцитарный препарат, его следует использовать с осторожностью у пациентов, принимающих антикоагулянты или имеющих проблемы с кровотечением. Сульфинпиразон также может вызывать проблемы с желудочно-кишечным трактом. Таким образом, следует соблюдать осторожность при назначении этого препарата пациентам с язвенной болезнью.

Аллопуринол . Как ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол (зилоприм) нарушает превращение гипоксантина в ксантин и превращение ксантина в мочевую кислоту. Действие препарата зависит от дозировки. Сообщалось, что аллопуринол в дозе 300 мг в день снижает концентрацию уратов в сыворотке крови до уровня менее 7 мг на дл (420 мкмоль на л) у 70 процентов пациентов. ²⁴

Аллопуринол является препаратом выбора у пациентов с тяжелыми отложениями тофуза и у пациентов с нарушением функции почек в анамнезе (клиренс креатинина менее 50 мл в минуту [0,84 мл в секунду]), мочекислой нефропатией или нефролитиазом . Препарат также предпочтителен в качестве средства для предварительного лечения для защиты от мочекислой нефропатии у пациентов с лимфопролиферативными или миелопролиферативными заболеваниями.

Побочные эффекты аллопуринола включают кожную сыпь (например, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз), лейкопению и желудочно-кишечные расстройства. Начало терапии аллопуринолом также может спровоцировать острый приступ подагры. Дозу аллопуринола следует корректировать у пациентов с почечной недостаточностью.

Уровни мочевой кислоты: симптомы и связанные состояния

Уровни мочевой кислоты обычно составляют 2,5–7,0 миллиграммов на децилитр (мг/дл) у мужчин и 1,5–6,0 мг/дл у женщин. Низкие уровни встречаются редко, но высокие уровни могут привести к подагре, заболеваниям почек и другим проблемам со здоровьем.

Мочевая кислота является продуктом жизнедеятельности организма. Иногда мочевая кислота может накапливаться в суставах и тканях, вызывая ряд проблем со здоровьем. В этой статье мы перечисляем типичные низкие, нормальные и высокие уровни мочевой кислоты у мужчин и женщин.

Мы также объясняем, какие заболевания могут развиться у человека в результате высокого или низкого уровня.

Статья также отвечает на некоторые распространенные вопросы о мочевой кислоте.

Некоторое количество мочевой кислоты в крови является нормальным явлением. Однако, если уровень мочевой кислоты выше или ниже здорового диапазона, это может привести к проблемам со здоровьем. Высокий уровень мочевой кислоты может увеличить риск подагры.

Низкий уровень мочевой кислоты в крови является необычным, но низкий уровень мочевой кислоты в моче может указывать на определенные состояния здоровья, при которых человек выводит слишком много мочевой кислоты из организма в виде отходов.

В следующей таблице приведены низкие, нормальные и высокие уровни мочевой кислоты в крови у мужчин и женщин. Все количества указаны в миллиграммах на децилитр (мг/дл).

Уровень мочевой кислоты	Мужчины	Женщины
низкий	ниже 2,5 мг/дл	ниже 1,5 мг/дл
Нормальный	2,5–7,0 мг/дл	1,5–6,0 мг/дл
1,5–6,0 мг/дл
1,5–6,0 мг. мг/дл

Пурины – это химические вещества, естественным образом встречающиеся в организме и содержащиеся в некоторых пищевых продуктах. Когда организм расщепляет пурины, это создает мочевую кислоту в качестве побочного продукта. Почки фильтруют его из крови и выводят из организма с мочой.

Однако иногда мочевая кислота может накапливаться в крови. Медицинский термин для этого — гиперурикемия. Это может произойти, если организм вырабатывает слишком много мочевой кислоты или не избавляется от нее в достаточном количестве.

Слишком много мочевой кислоты в крови может привести к образованию кристаллов в суставах и тканях, что может вызвать воспаление и симптомы подагры.

Причины высокого уровня мочевой кислоты не всегда ясны. Тем не менее, генетика и факторы окружающей среды, такие как диета и здоровье, играют определенную роль.

Факторы риска гиперурикемии включают:

• метаболический синдром
• употребление алкоголя
• принадлежность к мужскому полу
• высокое кровяное давление , некоторые морепродукты, пиво и виски
• диуретики
• диета с высоким содержанием фруктозы, присутствующая в газированных напитках и большинстве продуктов, подвергшихся технологической обработке
• состояния, вызывающие быстрый обмен клеток, такие как рак крови, псориаз и некоторые виды анемии
• некоторые иммунодепрессанты

Некоторые заболевания и методы лечения также связаны с высоким уровнем мочевой кислоты, особенно подагра, заболевания почек и некоторые виды лечения рака.

Подагра

Подагра — это форма артрита. Симптомы приходят и уходят, обычно затрагивая только один сустав.

У людей с этим заболеванием мочевая кислота накапливается в суставах и тканях, вызывая боль, отек и изменение цвета. Подагра чаще всего поражает суставы пальцев ног, лодыжки и колени.

Лечение рака

Когда клетки умирают, они выделяют пурины. Они, в свою очередь, выделяют мочевую кислоту в кровь, когда организм расщепляет их.

Некоторые методы лечения рака, такие как химиотерапия, вызывают гибель клеток организма. Анализ мочевой кислоты может быть частью медицинской помощи больному раком.

Заболевания почек

Почки фильтруют отходы из крови, включая мочевую кислоту.

Заболевание почек повреждает почки и препятствует их нормальной работе. Когда это происходит, в крови могут накапливаться отходы, включающие мочевую кислоту.

Синдром Фанкони

Низкий уровень мочевой кислоты встречается редко.

Наиболее распространенным заболеванием, вызывающим низкий уровень мочевой кислоты, является синдром Фанкони, редкое заболевание почек. У людей с этим заболеванием почки не могут всасывать в организм определенные питательные вещества.

Синдром Фанкони может вызвать недостаток энергии, обезвоживание и проблемы с костями. У человека с этим заболеванием будет низкий уровень мочевой кислоты, потому что слишком много этого вещества выводится из организма с мочой.

У человека с высоким или низким уровнем мочевой кислоты не всегда могут быть симптомы. Симптомы могут не проявляться до тех пор, пока у человека в течение длительного периода не будет уровень за пределами нормального диапазона, что может вызвать проблемы со здоровьем.

Симптомы подагры, которые могут вызывать высокие уровни мочевой кислоты, включают:

• болезненные или опухшие суставы
• теплые на ощупь суставы
• блестящая, обесцвеченная кожа вокруг суставов

Симптомы почечнокаменной болезни, которые также могут вызывать высокие уровни мочевой кислоты, включают:

• боль в спине
• боль в боку
• частое мочеиспускание
• моча мутная, имеет необычный запах или содержит кровь
• тошнота или рвота

Низкий уровень мочевой кислоты встречается реже, чем высокий. Человек с низким уровнем мочевой кислоты может мочиться чаще, чем обычно, что может вызвать обезвоживание, если он не пьет достаточно воды.

Тест на мочевую кислоту измеряет количество мочевой кислоты в крови или моче.

Тест может потребоваться человеку, у которого есть симптомы подагры или камни в почках, или если он проходит лечение от рака. Тест не несет никаких рисков.

Медицинский работник может взять небольшой образец крови с помощью иглы или попросить человека собрать мочу в течение 24 часов. Затем лаборанты проверят образец на уровень мочевой кислоты.

Врачи могут иногда также выполнять аспирацию сустава, при которой они используют иглу и шприц для удаления небольшого количества жидкости из опухшего сустава. Наличие кристаллов мочевой кислоты в жидкости указывает на подагру.

Если врачу требуется дополнительная информация для диагностики проблем со здоровьем, связанных с мочевой кислотой, он может провести медицинский осмотр и задать вопросы об истории болезни человека и текущих симптомах.

Иногда у человека наблюдается высокий уровень мочевой кислоты, но отсутствуют симптомы заболевания. Маловероятно, что им понадобится лечение, если у них не появятся симптомы.

Некоторые продукты содержат пурины, которые создают мочевую кислоту, когда организм расщепляет их. Соблюдение диеты, слишком богатой пуринами, может привести к накоплению мочевой кислоты в крови.

Полностью отказаться от пуринов невозможно, так как во многих продуктах они присутствуют в небольших количествах. Тем не менее, человек может соблюдать диету с низким содержанием пуринов и принимать другие меры, чтобы помочь снизить уровень пуринов.

Foods and drinks that include moderate or high levels of purines include:

• alcohol
• bacon
• turkey
• veal
• organ meats
• shellfish
• trout
• haddock
• anchovies
• sardines
• herring

Больной подагрой может ограничить употребление этих продуктов в своем рационе.

Нестероидные противовоспалительные препараты и стероиды могут уменьшить боль и воспаление, помогая лечить острое обострение подагры.

Лекарства, такие как аллопуринол (зилоприм), также могут помочь снизить уровень пуринов и справиться с обострением.

Люди могут принять меры для предотвращения приступов подагры. К ним относятся:

• отказ от употребления алкоголя
• достижение или поддержание умеренного веса
• защита суставов с помощью несложных упражнений с малой нагрузкой, таких как ходьба, езда на велосипеде и плавание

Больному подагрой обычно требуется введение мочевой кислоты тестирование каждые 6 месяцев.

Поддержание уровня мочевой кислоты в определенном диапазоне может уменьшить боль, повреждение суставов и осложнения подагры.

Узнайте больше здесь

• 11 естественных способов снизить уровень мочевой кислоты
• Что есть для лечения и профилактики подагры
• Как пиво влияет на подагру?
• Может ли пищевая сода помочь в лечении подагры?
• Усугубит ли шоколад подагру?

Вот несколько вопросов, которые люди часто задают о высоком уровне мочевой кислоты.

Что произойдет, если уровень мочевой кислоты высок?

Когда уровень мочевой кислоты очень высок, почки больше не могут эффективно обрабатывать и выводить ее. По мере ее накопления в организме образуются кристаллы мочевой кислоты. Это может привести к подагре, болезненному воспалению суставов.

Что является основной причиной высокого уровня мочевой кислоты?

Высокое потребление мяса, морепродуктов и других продуктов, содержащих пурины, может привести к повышению уровня мочевой кислоты, но есть и другие причины. К ним относятся состояния здоровья, которые влияют на метаболизм пуринов, заболевания почек, проблемы со щитовидной железой, разрушение клеток из-за состояния здоровья или физических упражнений, а также прием лекарств.

Каковы симптомы высокого уровня мочевой кислоты?

Двумя основными симптомами являются подагра, которая включает в себя горячий и опухший сустав, чаще всего большой палец ноги, и камни в почках, которые могут вызывать боль, кровь в моче, тошноту и рвоту.