Кто кому уступает при перестроении: ПДД РФ, 8. Начало движения, маневрирование / КонсультантПлюс

Открыть полный текст документа

Кто должен уступить при перестроении

Перестроение, в соответствии с определением этого термина (пункт 1. 2 ПДД), это выезд из занимаемой полосы или занимаемого ряда с сохранением первоначального направления движения.

Почему в трактовке указано как бы двойственное толкование: выезд из занимаемой полосы или занимаемого ряда?

В соответствии с пунктом 9.1 количество полос определяется разметкой и (или) знаками 5.15.1, 5.15.2, 5.15.7, 5.15.8, а если их нет, то самими водителями с учетом ширины проезжей части, габаритов транспортных средств и необходимых интервалов между ними.

Разметка полос может по разным причинам отсутствовать (стерлась от времени, под грязью, под снегом и пр.). Тогда количество полос определяется водителями по вышеупомянутым знакам направлений движения по полосам, а в случае их отсутствия, визуально, с учетом ширины дороги, габаритов ТС и интервалов между ними.

Пока дорожная разметка «свежая», или хотя бы различимая, разграниченные полосы на проезжей части видно более или менее отчетливо, можно точно сказать, что автомобиль движется в пределах отведенной полосы. Выезд, или смещение транспортного средства за пределы отведенной разметкой полосы, соответствует перестроению.

Если же разметка полос на дороге отсутствует, или ее не видно, то машины (в общих случаях правильнее будет сказать транспортные средства) движутся друг за дружкой в ряд или рядами. Таких рядов может быть несколько (один, два, три и более). Соответственно, выезд из занимаемого ряда и будет соответствовать перестроению.

Выезд из своего ряда в движущемся транспортном потоке непременно приведет к тому, что попутные траектории движения машин будут пересекаться. Соответственно, возникает вопрос: кто кому должен уступить при перестроении?

Кто должен уступить при перестроении

Цель перестроения, обычно, это необходимость занять место или положение на проезжей части, в соответствии с дальнейшими намерениями водителя в рамках ПДД (поворот, разворот, опережение с выездом из занимаемой полосы). Другими словами, если движение по данной полосе водителя устраивает, и он не предполагает съезжать с дороги, то менять полосу «просто так», без надобности, ему не имеет смысла.

Правило перестроения (это не официально, но его можно так именовать) прописано в пункте 8.4 ПДД:

«При перестроении водитель должен уступить дорогу транспортным средствам, движущимся попутно без изменения направления движения. При одновременном перестроении транспортных средств, движущихся попутно, водитель должен уступить дорогу транспортному средству, находящемуся справа».

Можно обратить внимание, что в пункте 8.4 оговорен как одиночный маневр (когда один участник движется в пределах своей полосы, а другой участник перестраивается на его полосу), так и одновременное перестроение (когда этот процесс происходит между двумя соседними участниками на смежных полосах).

Одиночное перестроение, как маневр, особых трудностей не вызывает. Приоритет при таком перестроении рассмотрен в статье Перестроение в потоке. Тем не менее, при осуществлении данного маневра возникают вопросы типа, кто же из водителей и в каких случаях должен уступить дорогу при перестроении. Ситуации на дороге, ведь, не однозначные, и любая ситуация всегда развивается в динамике. Поэтому, представления о развитии ситуаций у людей не однозначные.

Вопрос, по сути, можно сформулировать следующим образом. Как выполнить перестроение в соответствии с ПДД, не создавая при этом напряженную обстановку, ну и, разумеется, не попасть в аварию, чтобы позже не выяснять кто прав, а кто не прав в ситуации.

Начнем с прояснения того, что когда ситуация рассматривается на картинке, а картинка статична, то и воспринимается она в статике, т.е. неподвижно. Можно смотреть, рассуждать, фантазировать, другими словами, рассматривать варианты развития ситуации. Это теория.

В реальности, на дороге, транспортные средства движутся, причем, их может быть много, все движутся с неравномерной скоростью, и дорога не всегда прямая и ровная. На практике все эти нюансы, плюс изменение дорожной ситуации, необходимо учитывать в процессе движения. Ваш автомобиль движется, и дорожная ситуация изменяется в движении.

Возьмем для примера простую ситуацию. Проезжая часть в две или более полосы, и есть два автомобиля А и Б. Предположим, автомобилю Б необходимо перестроиться левее, на полосу, по которой движется автомобиль А. Как ему целесообразно выполнить маневр, чтобы и ПДД не нарушить, и не столкнуться с машиной А?

Расположение машин на картинке выбрано таким не случайно. Обычно транспортные средства движутся в ломанном шахматном порядке, и этот «порядок» постоянно перемешивается и изменяется.

В процессе смещения на соседнюю полосу, пути двух машин неизбежно пересекутся, и кто-то из них обязан уступить дорогу. В соответствии с пунктом 8.4, преимуществом пользуется водитель, который движется попутно, не меняя полосу движения, на рисунке это автомобиль А. Следовательно, в процессе перестроения уступить дорогу должен автомобиль Б.

Уступить дорогу (не создавать помех) — это, в соответствии с определением, означает, что в нашем случае автомобилю А не должно быть создано помех в движении. Таким образом, у водителя Б есть два варианта:

• 1) Перестроиться налево с опережением автомобиля А. Если во время этого маневра водителю А не придется тормозить, то перестроение будет выполнено в рамках ПДД;
• 2) Сбавить ход (снизить скорость, притормозить), пропустить автомобиль А вперед, после этого перестроиться левее и занять положение вслед за автомобилем А.

Из этих двух вариантов наиболее безопасным является вариант 2. Почему? Давайте рассмотрим. Причин для «беспокойства» может быть несколько.

В первом случае для безопасного маневра необходимо свободное пространство впереди опережаемой машины (автомобиля А), достаточное для безопасного опережения. Как быстро это пространство будет пройдено, зависит от количества участников впереди на проезжей части, и скорости их движения.

Учитывая эмоциональную составляющую участников этого процесса, кое-кому может не понравиться ваш маневр, и ему могут попытаться воспрепятствовать, как некоторые препятствуют завершению обгона, просто увеличивая свою скорость. Такое бывает, и в случае столкновения виновным будет признан тот водитель, который перестраивается.

Очень может произойти так, что в рамках ПДД опередив автомобиль А, придется тут же, после завершения перестроения, тормозить самому, что очень нежелательно. Причины для этого могут быть разными, но ваше торможение может стать полной неожиданностью для попутчика сзади (автомобиль А, который теперь уже будет находиться позади, попросту может сам не успеть затормозить и врежется сзади).

Второй вариант перестроения более рациональный. В этом случае у водителя Б появляется сразу несколько преимуществ. Во-первых, он снижает скорость, и его «стопы» и включенный в данном случае левый «поворотник» будут видны далеко едущим позади него. Т.е. для едущих сзади его намерения уже понятны!

Одновременно водитель Б сам следит за дорогой сзади машины по зеркалам, и есть возможность выбрать удобный момент для перестроения. К тому же ситуация впереди автомобиля предсказуемая – она видна, там движется автомобиль А, и он располагается перед глазами.

Единственное неудобство во втором варианте перестроения может сложиться, когда левая полоса будет полностью занята другими машинами. Такой вариант событий может произойти в абсолютно любом месте, от него никто не застрахован. В таком случае – без вариантов, придется ждать, когда кто-нибудь из водителей снизит скорость, и «впустит» в этот ряд, т.е. предоставит возможность завершить перестроение.

Примерно таким же образом следует менять полосу позиционно слева – направо, т.е. в зеркальном порядке рассмотренному примеру, ну а непосредственно перед маневром еще целесообразно повернуть голову и посмотреть в ту сторону на дорогу, куда выполняется перестроение. Это нужно для «контрольной» проверки слепой зоны автомобиля, т.к. зеркала заднего вида не могут обеспечить полную картину.

В следующей публикации по теме перестроения рассмотрим теорию и практику одновременного перестроения из смежных полос. Пока она готовится, предлагаю ознакомиться с материалом статьи Одновременное перестроение (выезд) из одной полосы.

Перестроение на дороге: как правильно перестраиваться из ряда в ряд, и кто кому уступает при перестроении?

После получения водительского удостоверения, многие из нас «расслабляются» или, проще говоря, теряют бдительность, забывают о важных правилах ПДД, в результате чего становятся жертвами или виновниками жутких ДТП. Для того, чтобы этого не произошло, а также с целью напоминания «новичкам» одного из важнейших элементов ПДД, хочу поговорить о том, как правильно и безопасно перестраиваться на дороге…

Отмечу сразу, что не всегда правила ПДД соблюдаются всеми автомобилистами, как правило, на дороге новички сталкиваются с тем, что в реальной жизни все совсем не так как в учебниках. Действительно, в больших городах действуют свои законы и порою для совершения того или иного маневра приходится идти на риск или даже нарушать ПДД. Однак,о как бы то ни было, правила нужно знать и хотя бы пытаться их соблюдать, это позволит вам минимизировать вероятность возникновения аварии.

ПДД перестроение — кто кому уступает при перестроении?

В «правилах» сказано: «В случае смены полосы движения, вы не обязаны уступать дорогу автомобилю из соседнего (другого) ряда, даже если он быстро приближается справа;

В случае взаимного перестроения преимущество будет на стороне авто, которое перемещается с правого ряда в левый». То есть, в таком случае вас обязательно должны пропустить.

Если же вы хотите наоборот перестроиться с левого ряда в правый, уступить придется вам. То есть, вам придется подождать пока в правой полосе не образуется достаточно места для вашего безопасного маневра в этот правый ряд. Или же того, кто вам уступит в нем место. Как правило, водители притормаживают и моргают светом, как бы объясняя вам, что уступают вам дорогу. Ваша задача убедиться в безопасности маневра, посмотрев в зеркала, включить поворот и быстро перестроиться в нужную вам полосу. В завершении перестроения за такой жест вежливости принято благодарить мигающей «аварийкой».

Также как вариант вы можете попробовать увеличить вашу скорость и попытаться перестроиться вправо, однако вы должны помнить о безопасности и ни в коем случае не создавать помеху едущему сзади вас автомобилю. Проще говоря, не нужно «выскакивать» перед машиной или подрезать ее, за такое поведение у вас могут быть большие неприятности, кроме того в случае ДТП не правы будете именно вы.

Однако я опять хочу подчеркнуть то, что не следует слепо следовать «букве закона», важно понимать «поток» и пытаться быть его частью. Если вы будете вести себя как отдельная его часть, вы непременно угодите в какую-то неприятную ситуацию. Ваша задача следить за остальными участниками и понимать их намерения и маневры, только так вы сможете обезопасить себя и стальных участников дорожного движения.

Как правильно перестраиваться?

По большому счету ответ на этот вопрос я уже дал, хочу уточнить некоторые детали. Важно помнить о безопасности, она превыше всего, лучше не совершить маневр, нежели получить удар сзади или сбоку. Вы должны убедиться в том, что ваш маневр безопасен и не создаст помех и неудобств остальным участниками. Подрезая или внезапно «выскакивая» перед автомобилями из соседних рядов, вы не только рискуете получить штраф за агрессивную езду, но и получить «люлей» от тех, кого вы заставили нервничать.

Перестроение должно происходить по такому принципу:

• Принимаем решение о перестроении;
• Убеждаемся в безопасности маневра. Быстро изучаем ситуацию по зеркалам и оцениваем возможность и безопасность маневра. Под безопасным подразумевается то, что во время перестроения вы никого не заденете, не заставите резко тормозить, спровоцировав аварийную обстановку, не подставитесь под удар сзади, а также не ударите сами, идущий впереди автомобиль. Сложность перестроения состоит в том, что ситуация на дороге постоянно меняется, автомобили движутся с разной скоростью и порою очень сложно оценить всю ситуацию для безопасной миграции из полосы в полосу;
• Включаем поворот и перестраиваемся. Включить поворот следует заблаговременно для того, чтобы его успели заметить водители соседних потоков, а также те, кто движется за вами. После включения сигнала убеждаемся, что маневр возможен и выполняем его без промедления;
• Перестроились. Выключаем сигнал поворота, при необходимости благодарим «аварийкой» тех, кто поспособствовал этому.

Все эти действия должны быть отработаны до автоматизма, любое несоблюдение хоть одного из этих пунктов, кроме благодарности, конечно, может закончиться неприятностями, в том числе и ДТП. Следует также помнить о мертвых зонах, в которых иногда «прячутся» автомобили.

Примечание: «Мертвыми» или «слепимы» называются зоны, которые находятся вне зоны видимости водителя и зеркал заднего вида. Опасны они тем, что водитель уверен в том, что рядом нет машин и начинает маневр, тем временем как второй автомобиль на самом деле находится в «слепой» зоне. В итоге получается авария, которая нередко заканчивается плачевно. Очень часто в таких зонах автомобилисты не замечают мотоциклы и прочий двухколесный транспорт. В современных автомобилях предусмотрена целая система контроля слепых зон, которая при помощи множества датчиков и камер следит за ними.

Также нередко мертвые зоны образуются в результате неправильно настроенных зеркал заднего вида, поэтому прежде чем выезжать из гаража отрегулируйте зеркала. Салонное зеркало заднего вида должно быть выставлено таким образом, чтобы вы (водитель) видели верхнюю часть своего правого уха. В зеркале должно отображаться заднее стекло, через которое вы и будете контролировать происходящее позади вас. Наружные зеркала заднего вида должны отображать следующее: в ближней части зеркала вы должны видеть корму своего авто, а в дальней дорогу позади вас.

Рекомендую посмотреть видео о том, что такое мертвые зоны и как настроить зеркала

Подытожим

Перестроение довольно сложный и опасный маневр, во время выполнения которого у многих возникают трудности. Однако соблюдая рекомендации, приведенные выше, вы вряд ли станете участником неприятного ДТП. Постоянно следите за ситуацией на дороге и вокруг вас. Не отвлекайтесь на разговоры и различные отвлекающие вас вещи (авто, реклама, красивые дома, люди и т. д.). Соблюдайте скорость потока. Вливаясь в поток не тормозите его и не подгоняйте, вы один ничего не решаете и ваши потуги ничем хорошим не закончатся. Ударите либо вы, так как слишком торопитесь, либо вас из-за того, что вы тормозили весь поток машин.

У меня все. Жду ваших комментариев и поправок. Буду надеяться, что статья вам пришлась по душе, и вы узнали что-то новое для себя. Поделитесь этой статьей со своими знакомыми, которые только учатся водить авто, для этого чуть ниже располагаются специальные кнопки. Спасибо за внимание, добра вам и до новых встреч на Форд Мастер. Пока!

Не забудьте посмотреть видео о том, как правильно перестраиваться

ПДД Украины Начало движения и изменение его направления

	10. 1. Перед началом движения, перестроением и любым изменением направления движения водитель должен убедиться, что это будет безопасно и не создаст препятствий или опасности другим участникам движения. Комментарии эксперта Требование данного пункта Правил дорожного движения устанавливает полную ответственность водителей за обеспечение безопасности дорожного движения перед началом движения, перестроением или изменением направления движения. Перед началом движения водитель обязан помнить, что каждый участник дорожного движения имеет право рассчитывать на то, что остальные участники выполняют Правила дорожного движения (см. п. 1.3 и 1.4 ПДД).
	10.2. Выезжая на дорогу из жилой зоны, дворов, мест стоянки, автозаправочных станций и других прилегающих территорий, водитель должен перед проезжей частью или тротуаром уступить дорогу пешеходам и транспортным средствам, движущимся по ней, а съезжая с дороги – велосипедистам и пешеходам, направление движения которых он пересекает. Комментарии эксперта К примыкающим территориям, кроме перечисленных в данном пункте Правил дорожного движения, относятся также территории гаражей, автозаправочных станций, площадок и зон отдыха, а также территории складов. Водителю необходимо помнить, что, въезжая на такую территорию или выезжая с нее, необходимо уступать дорогу другим участникам дорожного движения, траекторию которых они пересекают.
	10.3. При перестроении водитель должен уступить дорогу транспортным средствам, движущимся в попутном направлении по той полосе, на которую он намеревается перестроиться.  При одновременном перестроении транспортных средств, движущихся в одном направлении, водитель, находящийся слева, должен уступить дорогу транспортному средству, находящемуся справа. Комментарии эксперта Перестроение – это маневр, связанный с изменением траектории движения транспортного средства в пределах проезжей части для движения в одном направлении. При перестроении водитель обязан убедиться, что его маневр будет безопасным и не создаст помех в движении другим участникам дорожного движения. При одновременном перестроении транспортных средств, движущихся по смежным полосам в попутном направлении, преимущество в движении имеет транспортное средство, находящееся ближе к правому краю проезжей части. Следует отметить, что в случае обгона одним транспортным средством другого, обгоняющему запрещено первоочередное перестроение на крайнюю правую полосу движения, если это заставит водителя транспортного средства, которое движется по крайней правой полосе, снизить скорость или совершить маневрирование (см. п. 14.2 г) данных Правил).
	10.4. Перед поворотом направо или налево, в том числе и в направлении главной дороги, или разворотом водитель обязан заблаговременно занять соответствующее крайнее положение на проезжей части, предназначенной для движения в этом направлении, кроме случаев, когда совершается поворот в случае въезда на перекресток, где организовано круговое движение, направление движения определено дорожными знаками или дорожной разметкой или движение возможно лишь в одном направлении, установленном конфигурацией проезжей части, дорожными знаками или разметкой.  Водитель, выполняющий поворот налево или разворот вне перекрестка из соответствующего крайнего положения на проезжей части данного направления, должен уступить дорогу встречным транспортным средствам, а при выполнении этих маневров не из крайнего левого положения на проезжей части – и попутным транспортным средствам. Водитель, выполняющий поворот налево, должен уступить дорогу попутным транспортным средствам, движущимся впереди него и выполняющим разворот.  При наличии трамвайных путей посередине проезжей части водитель нерельсового транспортного средства, выполняющего поворот налево или разворот вне перекрестка, должен уступить дорогу трамваю. Комментарии эксперта Поскольку в процессе движения транспортных средств по проезжей части довольно-таки часто возникают ситуации с выполнением маневров, связанных с поворотом направо, налево или разворотом, Правилами дорожного движения предусмотрен порядок движения перед началом выполнения указанных маневров и требования к их выполнению. Если посредине проезжей части имеются трамвайные пути на одном уровне с ней, Правилами дорожного движения не запрещается разворот через рельсы встречного направления, если иной порядок движения не оговорен дорожными знаками или дорожной разметкой. Водители нерельсовых транспортных средств, совершающие поворот налево, а также разворот, обязаны уступить дорогу рельсовым и нерельсовым транспортным средствам, траекторию движения которых они пересекают. Водители рельсовых транспортных средств при повороте налево обязаны уступить дорогу рельсовым транспортным средствам, траекторию движения которых они пересекают. На перекрестках, где организовано круговое движение, Правилами не запрещено выезжать на круг со смежных полос одного направления, если крайняя правая полоса занята (см. п. 11.2 данных ПДД).
	10.5. Поворот необходимо выполнять так, чтобы при выезде с пересечения проезжих частей транспортное средство не оказалось на полосе встречного движения, а при повороте направо следует двигаться ближе к правому краю проезжей части. Выезд с перекрестка, где организовано круговое движение, может осуществляться с любой полосы, если направление движения не определено дорожными знаками или разметкой и это не создаст препятствий транспортным средствам, движущимся в попутном направлении справа. (№ 860 от 15.11.2017) Комментарии эксперта При повороте на дорогу, которая имеет встречное направление движения транспортных средств, водители, совершающие поворот налево или разворот, обязаны выполнить поворот (разворот) без выезда на полосу встречного движения, поэтому на большинстве перекрестков с точки зрения безопасности дорожного движения необходимо двигаться так, чтобы центр перекрестка оставался слева от водителя, совершающего маневр поворота налево или разворота.
	10.6. Если транспортное средство из-за своих габаритов или по иным причинам не может выполнить поворот или разворот из соответствующего крайнего положения, разрешается отступить от требований пункта 10. 4 данных Правил, если это не противоречит требованиям запрещающих или предписывающих дорожных знаков, дорожной разметки и не создаст опасности или препятствий другим участникам движения. При необходимости, для обеспечения безопасности дорожного движения, следует обратиться за помощью к другим лицам. Комментарии эксперта Негабаритное или длинномерное транспортное средство не всегда имеет возможность выполнить левый или правый поворот из крайнего левого или правого соответственно положения на проезжей части, поэтому данным транспортным средствам разрешается выполнять маневр поворота и из других положений при условии обеспечения безопасности дорожного движения. Водители, выполняющие такой маневр, несут ответственность за возможные последствия, которые могут создать аварийную ситуацию или привести к образованию дорожно-транспортного происшествия. При выполнении маневра не из крайнего правого (левого) положения на проезжей части водители крупногабаритных транспортных средств могут воспользоваться помощью других лиц. Следует отметить, что при повороте крупногабаритного транспортного средства налево или направо его задние колеса всегда смещаются к центру поворота, поэтому водители транспортных средств, которые находятся рядом с крупногабаритным транспортным средством, должны проявить внимательность и исключить возможность столкновения при маневрировании в пределах проезжей части, на пересечениях дорог, и в местах въезда на прилегающую территорию и выезда с нее.
	10.7.Разворот запрещается: а)на железнодорожных переездах; Комментарии эксперта С целью гарантирования безопасности дорожного движения вблизи пересечения дорог с железнодорожными путями, Правилами дорожного движения запрещается разворот на железнодорожных переездах, независимо от ширины переезда или его изолированности. Правилами не запрещен разворот перед шлагбаумами или за ними, но, выполняя такие развороты, водители обязаны обеспечить безопасность дорожного движения и уступить дорогу транспортным средствам, траекторию движения которых они пересекают. б)на мостах, путепроводах, эстакадах и под ними; Комментарии эксперта Мосты, путепроводы, эстакады и места под ними ограничивают возможности маневрирования транспортных средств, поэтому Правилами дорожного движения запрещается разворачиваться в таких местах. в)в туннелях; Комментарии эксперта Туннели, так же, как и мосты, путепроводы и эстакады, ограничивают возможности маневрирования транспортного средства, кроме того, в туннелях имеет место слабая освещенность, что может негативно сказаться на оценке ситуации водителями, поэтому разворачиваться в таких местах запрещено Правилами дорожного движения. Запрет разворота в туннелях распространяется и на пандусы (наклонные участки въездов и выездов из туннелей), если они физически отделены от смежных проезжих частей. Двигаясь в туннеле, водитель обязан помнить, что независимо от времени суток и степени освещенности он должен включить ближний свет фар и тем самым выделить себя на проезжей части (см. п. 19.1 а) данных Правил). г)при видимости дороги менее 100 м хотя бы в одном направлении; Комментарии эксперта Из-за особенностей местности или из-за метеорологических условий, проезжая часть может недостаточно хорошо просматриваться в каком-либо направлении движения, что само по себе может привести к возникновению опасной ситуации, поэтому в местах, где видимость проезжей части хотя бы в одном направлении менее 100 м, Правилами дорожного движения запрещено совершать разворот. ґ)на пешеходных переходах и ближе 10 м от них с обеих сторон, кроме случая разрешенного разворота на перекрестке; Комментарии эксперта С целью обеспечения безопасности пешеходов переходящих через проезжую часть по обозначенным пешеходным переходам Правилами дорожного движения установлены 10-метровые зоны перед и за пешеходными переходами, в которых запрещается разворот транспортных средств. Исключение составляют случаи разворота на перекрестках за пешеходными переходами. д)на автомагистралях, а также на дорогах для автомобилей, за исключением перекрестков и мест, обозначенных дорожными знаками 5.26 или 5.27. (см. приложение 1). Комментарии эксперта
	10.8. Если в месте съезда с дороги есть полоса торможения, водитель, который собирается повернуть на другую дорогу, должен своевременно перестроиться на эту полосу и снижать скорость только на ней.  Если в месте въезда на дорогу есть полоса разгона, водитель должен двигаться по ней и вливаться в транспортный поток, уступая дорогу транспортным средствам, движущимся по этой дороге. Комментарии эксперта Из-за повышенной интенсивности движения на скоростных дорогах предусмотрены специальные полосы для разгона и торможения транспортных средств, которые повышают безопасность дорожного движения. Водители обязаны пользоваться ими при съезде со скоростной дороги и перед выездом на нее. Следует помнить, что при использовании полосы разгона (торможения) запрещается пересекать линии разметки 1. 16.2 и 1.16.3, отделяющие переходно-скоростные полосы от остальной проезжей части.
	10.9. Во время движения транспортного средства задним ходом водитель не должен создавать опасности или препятствий другим участникам движения. Для обеспечения безопасности движения он в случае необходимости должен обратиться за помощью к другим лицам. Комментарии эксперта Водители транспортных средств перед началом движения задним ходом обязаны убедиться в безопасности выполняемого маневра. В условиях ограниченной или недостаточной видимости водители транспортных средств обязаны воспользоваться помощью других лиц, предварительно согласовав с ними условные сигналы, которые бы обеспечили безопасность дорожного движения. Использование помощи другого лица во время движения задним ходом не освобождает водителя от ответственности в случае возникновения ДТП.
	10.10. Запрещается движение транспортных средств задним ходом на автомагистралях, дорогах для автомобилей, железнодорожных переездах, пешеходных переходах, перекрестках, мостах, путепроводах, эстакадах, в туннелях, на въездах и выездах с них, а также на участках дорог с ограниченной обзорностью или недостаточной видимостью.  Разрешается движение задним ходом на дорогах с односторонним движением при условии соблюдения требований пункта 10.9 данных Правил и невозможности подъехать к объекту иным способом. Комментарии эксперта Поскольку движение транспортных средств задним ходом может осуществляться только с небольшой скоростью, а скорость движения на скоростных дорогах достигает высоких значений (автомагистраль – 130 км/ч; дорога для автомобилей – 110 км/ч), с целью обеспечения безопасности дорожного движения Правилами запрещено движение задним ходом по этим дорогам. Также запрещается движение задним ходом на железнодорожных переездах, перекрестках, мостах, путепроводах, эстакадах, в туннелях, на въездах и выездах с них, а также на участках дорог с ограниченной обзорностью или недостаточной видимостью. Правилами не запрещено движение задним ходом по дороге с односторонним движением в направлении, противоположном движению, при условии соблюдения требований пункта 10.9 и невозможности подъехать к объекту иным способом.
	10.11. В случае если траектории движения транспортных средств пересекаются, а очередность проезда не обусловлена данными Правилами, уступить дорогу должен водитель, к которому транспортное средство приближается с правой стороны. Комментарии эксперта Данный пункт Правил дорожного движения позволяет водителям транспортных средств определить порядок движения на перекрестках и пересечениях при отсутствии средств регулирования дорожного движения: разметки, знаков, светофоров и указаний регулировщика.

Правила ПДД: перестроение по полосам

ПРАВИЛА ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ: 8.4 – Преимущество при перестроении.

Правила перестроения

Особенности осуществления маневра записаны в подпунктах раздела 8 ПДД:

• перед перестроением автомобилист должен удостовериться, что во время действия он не помешает прочим участникам движения, не создаст аварийной ситуации;
• он обязан заранее дать знать о своем намерении изменить траекторию следования другим водителям, включив поворотник;
• автомобилист должен пропустить вперед тех, кто уже едет по полосе, на которую он собирается перестроиться;
• при одновременном перестроении двух машин первой едет та, что справа, а другая уступает.

В каких случаях нужно уступить помехе справа?

Правило “помехи справа” применяется в двух ситуациях:

• при одновременном перестроении;
• при движении на нерегулируемых перекрестках или в других местах, где очередность проезда не оговорена правилами.

При этом следует учитывать, что правило помехи справа – это правило, которое следует использовать на дороге в самую последнюю очередь. То есть применяется оно лишь в тех случаях, когда иные пункты правил дорожного движения ситуацию не регламентируют.

Правила выполнения перестроения

Перестроение транспортных средств регламентируется пунктом 8.4 правил дорожного движения:

8.4. При перестроении водитель должен уступить дорогу транспортным средствам, движущимся попутно без изменения направления движения. При одновременном перестроении транспортных средств, движущихся попутно, водитель должен уступить дорогу транспортному средству, находящемуся справа.

Одновременное перестроение

При совершении одновременного маневрирования (перестроения) очередность проезда регулируется общим законом «помехи справа».

• В случае, когда транспортные средства, перемещающиеся в попутном направлении, одновременно намерены начать перестраиваться, водитель авто (мотоцикла) обязан пропустить транспортное средство, которое находится справа.
• В случае пересечений траекторий транспортных средств и очередность проезда не регулируется Правилами, дорогу уступает тот, к кому транспортное средство приближается с правой стороны.

Важное замечание!

• В статье представлена базовая информация, но каждый случай индивидуален.
• В 92% всех ситуаций есть важные нюансы, которые могут повлиять на исход всего дела.
• Опытный юрист изучит все материалы дела и укажет, в каком направлении двигаться.

Поэтому на нашем сайте работают дежурные юристы-консультанты, вникающие в каждое дело и направленные на его решение.

Задать вопрос

или проконсультироваться по бесплатному телефону: 8 (499) 938-86-54 (Москва), 8 (812) 467-34-58 (Санкт-Петербург), 8 (800) 350-29-84 (вся Россия).

Правила перестроения на дороге

Принципы перемещения автотранспортного средства отражены в главе 8 Постановления о ПДД Российской Федерации:

• Пункт8.1. положения о дорожном движении требует, чтобы перед началом движения или перестроения, водитель обязательно подал световой сигнал указателями поворота о траектории направления автомобиля. В процессе осуществления манёвра не должны создаваться помехи или же опасность для других участников движения.
• Пункт 8.4. регламентирует, что при перемещении с одной дорожной полосы на другую водитель обязан уступить дорогу транспорту, который движется в попутном направлении, не изменяя его траектории. Если возникла ситуация одновременного перестроения автотранспортных средств, которые осуществляют попутное движение, преимущество имеет автомобиль, находящийся справа.

Существуют этапы, которые, условно, можно назвать планом действий для водителя при смене дорожной полосы:

• Объективно оценить ситуацию на дороге.
• Включить световые указатели поворота.
• Для контроля за происходящим необходимо посмотреть в зеркало заднего вида.
• Перестроиться и выключить сигналы световых указателей.

Важно понимать, что перемещение ТС с одной полосы движения на другую требует от водителя объективности, расчёта и максимального внимания для осуществления манёвра.

Нужно ли пропускать, если у перестраивающегося заканчивается полоса?

В ситуации, когда дорога идёт на сужение, чаще всего всё понятно по разметке – тот, кто её пересекает, и обязан уступить. Кроме того, если такое сужение предваряет соответствующий дорожный знак, то именно последний показывает, с чьей стороны сужение, тот и обязан уступать.

Но как быть, если разметки нет?

Здесь, к сожалению, не всё так однозначно. Многие водители считают, что уступить должен жёлтый, и обосновывают помехой справа. Это единственный вариант, на который можно сослаться в данной ситуации на ПДД при отсутствии разметки и дорожных знаков. Но в судебной практике 2021 года такие спорные ситуации разбирают чаще всего в динамике – судья рассматривает, кто был чуть впереди, у кого было больше шансов предвидеть опасность и так далее.

Вопросы читателей

Если пешеход идет по «зебре» очень медленно, могу ли я проехать до того, как он поравняется со мной, если больше никого нет на проезжей части?

Ответ: Нет, если человек уже передвигается по проезжей части, продолжить движение вы сможете только после того, как он покинет область пересечения ваших с ним траекторий. Нужно пропускать.

Как поступить, если один человек уже прошёл мимо автомобиля, а второй вот-вот ступит на «зебру»? Можно ли ехать?

Ответ: Ехать дальше можно только до того момента, пока второй не покинул тротуар. В других случаях нужно уступить дорогу.

В среднюю полосу

В данном случае автолюбителям следует вспомнить выше обозначенные правила. В зависимости от того, в какой полосе будет двигаться автомобиль, при одновременном перестроении в среднюю полосу водитель будет:

• уступать дорогу – при перестроении слева;
• иметь преимущество – при совершении маневра справа.

В такой ситуации учитываются оба правила

При перестроении на правую полосу в данной ситуации Вы:

Вам необходимо перестроиться на правую полосу, уступая при этом дорогу всем ТС, движущимся по ней.

Судебная практика

• Татарстанский суд удовлетворил жалобу водителя, которому было вменено неуступление дороги при одновременном перестроении и нарушение пункта 8.4 ПДД и который в обоснование жалобы указал и привёл фотодоказательства того, что он уже успел перестроиться в целевую полосу раньше другого автомобиля.
• Один из пензенских судов вынес решение, где водителю автомобиля сначала было вменено нарушение пункта 9.10 ПДД в части несоблюдения дистанции, но впоследствии выяснилось, что автомобиль, в который въехал водитель, перестраивался до этого. И ещё одно аналогичное решение суда.
• Тверской суд лишь частично удовлетворил иск потерпевшего к виновнику ДТП, который не уступил дорогу при перестроении, так как имеющий преимущество автомобиль двигался с большей, чем разрешено на данном участке дороги скоростью.
• Спорное решение суда с назначением обоюдной вины по причине того, что никто не перестраивался, но столкновение произошло.

Приоритет пешеходов в жилой зоне

Жилая зона — это район, где находится скопление жилых домов, муниципальных зданий, магазинов и прочих организаций, обслуживающих повседневную жизнь. В этой зоне у людей имеется приоритет, даже если пешеход находится вне «зебры», в соответствии с пунктом 10.2 ПДД.

В жилой зоне запрещается:

• двигаться со скоростью более чем 20 км/ч;
• производить учебную езду;
• останавливаться с включённым двигателем более чем на 5 минут (не считая период отрицательных температур воздуха).

Разберем конкретику

Попробуем понять, как поступить правильно в такой ситуации – вы решили перестроиться в левый ряд из правого, но место «приземления» пока занято.

• Оцените происходящее вокруг, и не только слева, но и впереди, и сзади.
• Включите левый поворотник и сбросьте немного скорость, чтобы занимающий место слева ушел вперед.
• Убедитесь, что на «освободившийся островок» никто не претендует, плавно поворачиваете налево и встраиваетесь в полосу.
• Выключите поворотник и проконтролируйте дистанцию до впередиидущего.

( 1 оценка, среднее 5 из 5 )

Тема 8.2. Начало движения, перестроения.

Именно так называется эта подтема в сборнике «Экзаменационные задачи тематические», по которым вы сейчас занимаетесь в автошколе. Хотя на самом деле речь тут идёт не только о начале движения и перестроениях, но ещё и о других специфических манёврах, а именно: съезд на прилегающую территорию, выезд из прилегающей территории, съезд на полосу торможения, выезд на полосу разгона, а также о случаях, которые в Правилах не оговорены.

Начало движения.

Водитель белого автомобиля собирается начать движение после преднамеренной остановки, а водитель синего автомобиля наоборот намерен припарковаться.

Кто должен уступить дорогу?

Правила. Раздел 8. Пункт 8.1. При выполнении манёвра не должны создаваться опасность для движения, а также помехи другим участникам дорожного движения.

Сейчас оба маневрируют одновременно и если руководствоваться пунктом 8.1 Правил, то ситуация патовая – оба одновременно должны уступать дорогу друг другу.

Так почему же в реальной действительности начинающий движение обязательно уступает дорогу всем остальным, в том числе и совершающим другие манёвры?

Тут дело вот в чём. «Белый», совершив преднамеренную остановку, на некоторое время выбыл из Транспортного Мира. Начиная движение (то есть, возвращаясь в Транспортный Мир), образно говоря, он должен «снять шляпу, прижать её к груди и попросить у всех разрешения войти».

Для того чтобы его действия квалифицировались, как манёвр, ему сейчас даже необязательно перестраиваться. Сам факт перевода транспортного средства из неподвижного состояния в подвижное – уже манёвр. И, следовательно, водитель не вправе тронуться с места до тех пор, пока это может создать помехи другим участникам движения.

Откуда это следует? В тексте Правил в явном виде этого нет, а пункт 8.1 полностью выглядит так:

Правила. Раздел 8. Пункт 8.1. Перед началом движения, перестроением, поворотом (разворотом) и остановкой водитель обязан подавать сигналы световыми указателями поворота соответствующего направления, а если они отсутствуют или неисправны – рукой. При выполнении маневра не должны создаваться опасность для движения, а также помехи другим участникам дорожного движения.

Как видим, Правила к манёврам относят следующие действия – начало движения, перестроение, поворот, разворот и преднамеренную остановку.

Но те же Правила не раскрывают, что такое «начало движения». Заглянем в «Комментарии к ПДД» (авторы А.Ю. Якимов, С.Н. Антонов, М.Б. Афанасьев и др.) под общей редакцией Главного Инспектора БДД генерал-лейтенанта В.Н. Кирьянова – «Под началом движения понимается момент трогания транспортного средства с места стоянки или остановки с перестроением на соседнюю полосу движения или без него».

То есть «Начало движения» это особенный манёвр, он протекает не в движении, а заключается в трогании с места, и именно поэтому Правила уже в названии Раздела 8 выделили этот манёвр.

Авторы Правил могли назвать этот раздел просто – «Маневрирование». Но нет, они написали именно так – «Начало движения, маневрирование», поставив «начало движения» отдельно от всех остальных манёвров.

Правила это не учебник, это Закон. И написаны Правила, как и всякий Закон, с использованием специальной юридической лексики так, что порой понять некоторые требования Правил нелегко. Но мы-то с вами пишем не Закон, а Учебник.

И, следовательно, нам ничто не мешает изложить это требование Правил ясно и конкретно:

Начало движения, то есть перевод транспортного средства из неподвижного состояния в подвижное – это манёвр и, следовательно, начинать движение можно только при условии, что это не создаст никому никаких помех.

В противном случае водитель должен сохранять своё транспортное средство в неподвижном состоянии.

Кому-то из вас на экзамене достанется задача, показанная ниже. Имейте в виду – несмотря на то, что дорога в данном направлении имеет две полосы движения, правильный ответ не просто «Можно», а именно «Можно, если при этом не будут созданы помехи грузовому автомобилю».

Авторы этой задачки хотят выяснить, знаете ли вы требование пункта 8.1 Правил. И ждут от вас такого ответа: «Да, я знаю, что начинать движение водитель может только при условии, что он не создаст никому никаких помех».

Перестроения.

Итак, начиная движение после преднамеренной остановки, мы уступает дорогу всем, в том числе и совершающим другие манёвры. Но вот, наконец, мы тронулись, и как теперь будут развиваться события? Ведь в процессе движения неизбежно придётся перестраиваться. Как в этом случае водители разбираются в очерёдности проезда? Принцип очень простой:

Маневрирующий уступает дорогу неманеврирующему.

Этот принцип абсолютен и действует всегда, независимо от того, перестраивается ли водитель по собственному желанию или потому, что сужается проезжая часть, или потому, что водитель перестраивается, завершая обгон. Всегда и везде маневрирующий не должен создавать помех неманеврирующему. Вот как об этом сказано в Правилах:

Правила. Раздел 8. Пункт 8.4. При перестроении водитель должен уступить дорогу транспортным средствам, движущимся попутно без изменения направления движения.

Вот как об этом вас будут спрашивать на экзамене:

Ну, хорошо, если один перестраивается, а другой нет, всё понятно – уступает тот, кто перестраивается. А если оба перестраиваются одновременно, тогда как? Ответ на этот вопрос очень прост и логичен:

Раз они оба чего-то хотят, значит, их статус на дороге одинаков. А, стало быть, и право на проезд у них равное.

А при равном праве на проезд всегда вступает в действие общий принцип «помехи справа».

Вот как об этом сказано в Правилах:

Правила. Раздел 8. Пункт 8.4. При одновременном перестроении транспортных средств, движущихся попутно, водитель должен уступить дорогу транспортному средству, находящемуся справа.

Вот как об этом вас будут спрашивать на экзамене:

Съезд с дороги на прилегающую территорию.

Съезжая с дороги на прилегающую территорию, водители пересекают траекторию движения пешеходов и велосипедистов, и по поводу этой ситуации Правила в пункте 8.3 высказались вполне конкретно:

Правила. Раздел 8. Пункт 8.3. При съезде с дороги на прилегающую территорию водитель должен уступить дорогу пешеходам и велосипедистам, путь движения которых он пересекает.

Выезд на дорогу из прилегающей территории.

Правила. Раздел 8. Пункт 8.3. При выезде на дорогу из прилегающей территории водитель должен уступить дорогу транспортным средствам и пешеходам, движущимся по ней.

Вы обратили внимание! – Правила не уточнили, каким именно транспортным средствам надо уступать дорогу. А, значит, уступать нужно всем – и механическим, и немеханическим транспортным средствам. Ну, и конечно, пешеходам.

Съезд с дороги на полосу торможения.

С этой ситуацией мы уже знакомились, когда проходили горизонтальную дорожную разметку. Остаётся только повторить пройденное.

Только что все летели со скоростью под сотню, и вдруг у автомобиля впереди включился указатель поворота и через секунду вспыхнули стоп-сигналы – водитель тормозит, готовясь вписаться в поворот.

Теперь и вам надо тормозить, и тем, кто за вами, и хорошо ещё, если все держат безопасную дистанцию, и это неожиданное торможение останется без последствий.

Проблема полностью снимается, если перед съездом добавить ещё одну полосу – полосу торможения и одновременно обязать водителей:

Сначала необходимо (не снижая скорости!) перестроиться на полосу торможения, а вот теперь, пожалуйста –  можете тормозить, вписываясь в поворот.

Вот как об этом сказано в Правилах:

Правила. Раздел 8. Пункт 8.10. При наличии полосы торможения водитель, намеревающийся повернуть, должен своевременно перестроиться на эту полосу и снижать скорость только на ней.

Съезд на дорогу с полосы разгона.

Похожая проблема возникает и при въезде на дорогу. Чтобы обеспечить надлежащую безопасность, въезд на дорогу тоже могут оборудовать дополнительной полосой – полосой разгона.

В этом случае водители не имеют права въезжать на дорогу напрямую, они обязаны сначала двигаться по полосе разгона:

Правила. Раздел 8. Пункт 8.10. При наличии в месте выезда на дорогу полосы разгона водитель должен двигаться по ней и перестраиваться на соседнюю полосу, уступая дорогу транспортным средствам, движущимся по этой дороге.

Случаи маневрирования, не оговорённые в Правилах.

Итак, Правила особо оговорили следующие случаи маневрирования:

Начало движения.

Перестроения.

Съезд с дороги на прилегающую территорию.

Выезд на дорогу из прилегающей территории.

Съезд с дороги на полосу торможения.

Съезд на дорогу с полосы разгона.

Применительно к этим случаям маневрирования авторы Правил разработали различные требования, с которыми мы только что познакомились. А всё, что осталось неоговоренным, Правила объединили одним требованием:

Правила. Раздел 8. Пункт 8.9. В случаях, когда траектории транспортных средств пересекаются, а очерёдность проезда не оговорена Правилами, дорогу должен уступить водитель, к которому транспортное средство приближается справа.

И это логично – если интересы водителей пересекаются в местах, где нет ни главной дороги, ни второстепенной, нет ни светофоров, ни регулировщика, они должны устанавливать очерёдность проезда самостоятельно по принципу «помехи справа».

Вот как вас об этом спросят на экзамене:

Кого признают виновным в ДТП во время обоюдного перестроения?

К сожалению, далеко не во всех ДТП можно однозначно сказать, кто виноват, а кто прав. Бывают такие ситуации, когда вроде бы оба водителя правы, а при этом произошла авария. Попробуем рассмотреть одну из таких ситуаций, когда на многополосной загородной дороге два автомобиля одновременно перестраиваются на одну и ту же полосу.

Кто же обязан уступить дорогу?

В ПДД чётко прописано, что водитель, двигающийся по своей полосе, не должен уступать дорогу тем, кто пытается в неё перестроиться, но при этом и не должен создавать помех для перестраивающегося. Получается, что перед тем, как начать маневр, необходимо включить указатель поворота, выбрать подходящий момент и перестроиться. В реальной дорожной обстановке всё несколько иначе. Движение по многополосным трассам довольно хаотичное, водители постоянно перестраиваются из одной полосы в другую, выбирая ту, которая, по их мнению, быстрее едет.

Одновременное перестроение

В таком броуновском движении неудивительны и спорные ситуации. При одновременном перестроении в одну и ту жу полосу у водителей может возникнуть недопонимание, кто из них должен уступить дорогу. Но это сложно только на первый взгляд, правило «правой руки» при этом никто не отменял. Таким образом, при одновременном перестроении двух автомобилей в одну полосу, уступить должен тот, у кого помеха с правой стороны.

Но есть и ограничения. Представим такую ситуацию, вы двигаетесь на своей машине по правой полосе и собираетесь съехать с магистрали в правую сторону. Одновременно с вами с правой же стороны по полосе разгона движется второй автомобиль, и ему нужно в ваш ряд. В этой ситуации, несмотря на то, что он является вам помехой справа, уступать дорогу ему не нужно, так как он выезжает с второстепенной дороги. Та же ситуация и с машинами, которые отъезжают от обочины, именно они должны пропускать поток.

При использовании любых материалов необходима активная ссылка на DRIVENN.RU

Использование запасных частей (не OEM) при ремонте поврежденных автомобилей

Согласно исследованию 1999 года, проведенному по заказу Альянса американских страховщиков (AAI), если бы вы построили автомобиль стоимостью 25 000 долларов, используя только детали от производителей оригинального оборудования (OEM), это обошлось бы вам более чем в 100 000 долларов. При ремонте автомобилей, поврежденных в результате ДТП, страховые компании утверждают, что использование похожих, неоригинальных (не OEM) универсальных аварийных запчастей значительно снижает стоимость ремонта и помогает снизить страховые взносы на автострахование.Страховщики утверждают, что без жизнеспособного рынка, позволяющего использовать запчасти сторонних производителей, автопроизводители будут иметь монополию на производство запасных частей без каких-либо сдержек или противовесов в отношении ценообразования. Они утверждают, что использование запасных частей для ремонта поврежденных автомобилей отвечает интересам как страховых компаний, так и их страхователей. Однако, как общество, мы должны уравновешивать стоимость с безопасностью и целостностью этих «общих» частей. В результате продолжаются дискуссии об использовании таких запчастей сторонних производителей при ремонте поврежденных автомобилей.Законы и правила, регулирующие использование запасных частей сторонних производителей при ремонте поврежденных автомобилей, сбивают с толку и непоследовательны. Это цель статьи и диаграммы, на которую она ссылается, чтобы объяснить противоречие и пролить свет на то, как все 50 штатов регулируют и регулируют использование таких компонентов.

Что такое запасные части после аварии?

Аварийные детали , часто называемые косметическими деталями, представляют собой детали из листового металла или пластмассы, которые устанавливаются снаружи автомобиля.К аварийным частям не относятся механические части, такие как аккумуляторы, фильтры, глушители, амортизаторы и детали двигателя (согласно отчету Главного бухгалтерского управления США за 2001 год). Наиболее часто упоминаемые примеры запчастей — крылья, капоты, двери и компоненты бампера. «Детали вторичного рынка» обычно означают детали из листового металла или пластмассы, которые составляют внешнюю часть автомобиля, включая внутренние и внешние панели. «Неоригинальный производитель» означает производителя, отличного от оригинального производителя детали.

Есть три источника аварийных деталей, используемых для ремонта поврежденных транспортных средств:

1. Изготовленное оригинальное оборудование (« OEM ») деталей изготовлено оригинальным производителем автомобилей. Это совершенно новые детали, изготовленные специально для конкретной марки и модели автомобиля оригинальным производителем этого автомобиля.
2. Производство неоригинального оборудования (« Non-OEM ») частей, также известных как запасные части для аварийного восстановления, представляют собой типовые части, производимые независимыми производителями, которые производят запасные аварийные части и продают их дешевле, чем производитель оригинального оборудования.
3. Бывшие в употреблении, утилизированные, восстановленные или переработанные детали покупаются у спасательных компаний и на свалках. Обычно они используются только в специальных страховых полисах, которые предлагают более низкие страховые взносы в обмен на право страховой компании использовать запасные части по самой низкой цене при ремонте вашего автомобиля. Запасные части для свалки являются оригинальными и используются только в качестве запчастей.

Споры в отрасли и в мире ремонта транспортных средств ведутся по поводу использования запасных частей OEM по сравнению с частями сторонних производителей или запасными частями (бывшими в употреблении).Практика использования запчастей, собранных со свалок, в последние несколько лет привлекла большое внимание. В деле Государство Западная Вирджиния против Liberty Mut. Ins. Co ., 2012 WL 10478650 (W.Va. Cir. Ct., Декабрь 2012 г.), генеральный прокурор Западной Вирджинии подал в суд на Liberty Mutual, поскольку она требовала использования утилизированных запасных частей при переговорах о ремонте автотранспортных средств без письменного разрешения. согласие владельцев транспортных средств. Суд первой инстанции обязал бостонскую страховую компанию Liberty Mutual прекратить использование запчастей, спасенных со свалок, для ремонта новых автомобилей.Суд установил, что эти действия были нарушением Закона Западной Вирджинии о запасных частях для аварийных автомобилей. Ненужные детали (листовой металл) часто попадают в ремонтную мастерскую со старым кузовом, сделанным плохо, с лакокрасочными работами, требующими снятия изоляции или даже с удалением ржавчины и грязи. Детали необходимо отправлять обратно до тех пор, пока не будут использованы подходящие детали, что увеличивает время ремонта.

Послепродажные аварийные детали можно дополнительно классифицировать в зависимости от того, были ли они сертифицированы CAPA (Certified Automotive Part Association).CAPA — это некоммерческая организация, основанная в 1987 году для обеспечения пригодности и качества запасных частей для автомобилей. Чтобы определить качество деталей, подверженных столкновениям, CAPA проверяет завод производителя, оборудование, производственные процессы и получаемые продукты. Если исследуемые детали по внешнему виду, посадке, составу материала и механическим свойствам эквивалентны новым оригинальным деталям, запасные части будут иметь сертификат CAPA. CAPA создает презумпцию, что сертифицированные детали сторонних производителей приравниваются к деталям OEM по типу и качеству.

В настоящее время в 35 штатах действуют законодательные или нормативные акты, регулирующие обязательства первой страховой компании в отношении использования запасных частей сторонних производителей для ремонта автомобилей. Тридцать один (31) штат требует заявления о раскрытии информации со сметой ремонта, которое касается использования деталей сторонних производителей. В двадцати (20) штатах есть требование о том, чтобы указывать производителя деталей, не являющихся изготовителями оригинального оборудования. В тринадцати (13) штатах имеется требование, согласно которому используемые детали сторонних производителей должны быть «такого же вида и качества», как и детали OEM.В шести (6) штатах требуется согласие застрахованного перед использованием деталей сторонних производителей.

Требование о раскрытии информации о сметах ремонта часто предписывает конкретные формулировки, которые должны содержаться в смете. Например, Алабама и многие другие штаты требуют, чтобы в смете ремонта указывалась следующая информация:

ДАННАЯ СМЕТА ПОДГОТОВЛЕНА НА ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АВАРИЙНЫХ ДЕТАЛЕЙ, ПОСТАВЛЯЕМЫХ ПОСЛЕ ПРОДАЖИ, ПОСТАВЛЕННЫМ НЕ ПРОИЗВОДИТЕЛЕМ ВАШЕГО АВТОМОБИЛЯ. НА ДЕТАЛИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ДАННОЙ СМЕТА, ГАРАНТИРУЕТСЯ ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ИЛИ ДИСТРИБЬЮТОР ТАКИХ ЧАСТЕЙ, А НЕ ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ВАШЕГО АВТОМОБИЛЯ.

Арканзас и многие другие штаты требуют, чтобы в страховом полисе была указана следующая информация:
ПРИ РЕМОНТЕ ВАШЕГО ЗАЩИТНОГО АВТОМОБИЛЯ В СООТВЕТСТВИИ С ПОЛОЖЕНИЯМИ О ПОКРЫТИИ ФИЗИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ НАСТОЯЩЕЙ ПОЛИТИКИ МЫ МОЖЕМ ПОТРЕБОВАТЬ ИЛИ УКАЗАТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЕТАЛЕЙ АВТОМОБИЛЯ. ОРИГИНАЛЬНЫЙ ПРОИЗВОДИТЕЛЬ. ДАННЫЕ ДЕТАЛИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ СООТВЕТСТВУЮЩИМ СООТВЕТСТВУЮЩЕМУ, КАЧЕСТВУ, ЭКСПЛУАТАЦИОННЫМ УСЛОВИЯМ И ГАРАНТИЙНЫМ УСЛОВИЯМ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОМУ ЗАПЧАСТИ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ. Treplace REPLACE.

История запасных частей сторонних производителей

В 1960-х годах, до появления запчастей на вторичном рынке, производители оригинального оборудования «повышали» стоимость своих запасных частей на целых 800 процентов.Не было доступных универсальных похожих деталей. Единственной альтернативой этим дорогим запчастям были запчасти от других разбитых автомобилей. Некоторые из вас могут вспомнить, когда крылья автомобиля и боковые панели ржавели менее чем за год. «Штамповки» из листового металла, имеющие ту же общую форму, что и крыло, иногда использовались для ремонта ржавых крыльев и боковых панелей. Однако по большей части использовались только дорогие OEM-запчасти. Структура ценообразования, известная как «Wholesale Comp», заразила структуру ценообразования, позволив каждому, кто коснулся запасной части, получить хорошую прибыль.Ремонтируемая форма кузова имела маржу в 40%, и дилерский центр, продававший эту деталь, получил неплохую прибыль. Потребитель заплатил 500 долларов за крыло, которое стоило бы 75 долларов, если бы оно было изготовлено сторонним производителем.

Со временем американская изобретательность привела к тому, что несколько предприимчивых компаний начали производить в Азиатско-Тихоокеанском регионе похожие детали и продавать их за небольшую часть стоимости оригинальных запчастей. Схема оптовых продаж постепенно прекратилась, поскольку автопроизводители больше не могли бы конкурировать, если бы каждый, кто коснулся детали, протянул руку.Фактически, в начале 1970-х многие авторемонтные мастерские отказались работать с Volkswagen, потому что они могли сделать только 20% наценку по сравнению с 40% для запчастей Chrysler или General Motors. Эти ранние детали не от OEM были низкого качества. Многие не подходили, дребезжали после установки или были сделаны из более тонкого и слабого материала. Фланцы и выступы были неправильно расположены, и для их установки потребовалось значительное количество оснастки.

До конца 1970-х годов автомастерские в основном использовали для ремонта оригинальные запчасти.По мере того, как производственные технологии становились более доступными и дешевыми, независимые производители начали продавать запасные части для автомобилей по гораздо более низкой цене, что привело к снижению цен на запчасти OEM в среднем на 30 процентов. В то же время автопроизводители развернули масштабную пиар-кампанию против использования запасных частей, утверждая, что они небезопасны и некачественны. Ссылаясь на запчасти сторонних производителей как на «имитацию», автопроизводители вселяли страх в сердца владельцев транспортных средств, посоветовав им не покупать такие запчасти на вторичном рынке.В результате страховщики по всей стране начали противодействовать страховым компаниям, потому что они чувствовали, что их обманывают или создают опасность из-за использования запчастей сторонних производителей. Автопроизводители заявляют, что независимые исследования документально подтвердили более низкое качество запасных частей сторонних производителей. Они утверждают, что исследования доказали, что запасные части OEM разработаны с учетом определенных требований к качеству, безопасности и внешнему виду, а запчасти сторонних производителей — нет.

Главное бухгалтерское управление США (GAO) задокументировало, что было проведено семь исследований запасных частей сторонних производителей с разными результатами.Одно исследование, проведенное Consumer Reports, показало, что детали сторонних производителей были низкого качества, неправильно подогнаны и ржавеют быстрее, чем детали OEM. Другое исследование Ford пришло к выводу, что запчасти сторонних производителей не «такого же вида и качества». В нем также говорится, что послепродажные детали причиняют больше повреждений в последующих столкновениях, если используются вместо оригинальных запчастей при ремонте автомобилей, втягивая невинных дилеров в продолжающиеся дебаты между страховыми компаниями, автопроизводителями, правительствами штатов и защитниками прав потребителей.Три других исследования, спонсируемых страховой отраслью и страховыми ассоциациями, показали, что запчасти сторонних производителей не влияют на безопасность транспортных средств.

Бизнес по ремонту после столкновений в США — это отрасль с оборотом 200 миллиардов долларов, что объясняет продолжающуюся войну между страховщиками, производителями оригинального оборудования и производителями запасных частей. Требование запасных частей OEM может увеличить стоимость ремонта во многих случаях до такой степени, что общая сумма транспортного средства может быть отремонтирована. Автопроизводители предупреждают дилерские центры, что использование при ремонте запчастей сторонних производителей также может повлечь за собой ответственность.Как и следовало ожидать, битва идет и в судах.

Эйвери ф. Совхоз

В 2005 году Верховный суд Иллинойса вызвал бурю критики, когда вынес решение по делу Avery v. State Farm Mut. Авто. Ins. Co ., 835 N.E.2d 801 (Илл. 2005). Истцы подали коллективный иск в суд штата, утверждая, что практика State Farm по использованию запасных частей сторонних производителей нарушала условия ее политики, нарушала законы о защите прав потребителей штата Иллинойс и представляла собой введение в заблуждение и мошенничество.Несмотря на то, что различные политики State Farm не могли быть истолкованы как требующие использования OEM-деталей, присяжные признали State Farm ответственными и присудили истцам компенсацию в размере 445 миллионов долларов США и дополнительные 730 миллионов долларов США в качестве штрафных убытков, в результате чего общий вердикт составил 1,06 доллара США. миллиард (с буквой «б»). После апелляции Верховный суд штата Иллинойс отменил решение, согласившись с State Farm, что это не должно было быть коллективным иском и что статуты о защите прав потребителей штата Иллинойс не применялись ко многим страховым искам, имевшим место за пределами штата Иллинойс.Они также обнаружили, что доказательства не подтверждают заявление о мошенничестве. Решение означало, что, по крайней мере, в Иллинойсе, использование аналогичных по виду и качеству запчастей для послепродажного обслуживания по конкурентоспособной цене признано кодексом страхования и категорически не запрещено. Это решение придало смелости страховщикам и производителям запчастей, не являющимся производителями оригинального оборудования. После Avery v. State Farm было подано больше коллективных исков, и они находятся на различных стадиях судебного разбирательства.

В 2000 году автопроизводители контролировали 7 долларов.2 миллиарда долларов США на производство запасных частей. Сегодня автомастерские все еще покупают запчасти OEM, а не запчасти не OEM, в соотношении пять к одному. Некоторые ремонтные мастерские получают 25-процентную скидку на оригинальные запчасти, которые не передаются владельцу транспортного средства или страховой компании.

В 2015 году сенатор США Ричард Блюменталь (CT-D) призвал Министерство юстиции США расследовать эту практику.

«Проблемы безопасности возникают из-за этой практики рулевого управления, потому что часто она связана с использованием запасных частей, которые могут быть утилизированы, некачественные или даже поддельные, и это реальная неотложная и неизбежная проблема безопасности для потребителя, который может не иметь представления о происхождении детали, кто их сделал, и даже то, правильно ли они установлены », — сказал Блюменталь CNN.

Вскоре после этого более 500 ремонтных мастерских из 36 штатов присоединились к судебному процессу против ведущих страховых компаний, а также к участию в судебных процессах таких штатов, как Луизиана, Миссисипи и Оклахома. Генеральный прокурор Луизианы подал иск против State Farm, утверждая, что они применяли несправедливые и мошеннические методы ведения бизнеса, связанные с использованием небезопасных запчастей, установленных без ведома или согласия потребителей и владельцев транспортных средств Луизианы.Утверждение состоит в том, что Совхоз направил потребителей к прямым поставщикам услуг по ремонту, которые подписали соглашения со страховой компанией, диктующие, сколько времени должен длиться ремонт, какие виды ремонта должны быть сделаны, и качество запасных частей. Генеральный прокурор утверждает, что во многих случаях ремонт завершается с использованием нестандартных деталей без согласия застрахованного лица или с использованием деталей сомнительного качества со свалки.

Многие страховые компании теперь предлагают «OEM Endorsement» на полис автострахования или иным образом позволяют страхователю выбрать страховое покрытие OEM.Одобрение OEM гарантирует, что запасные части после аварии (не OEM) не будут использоваться для ремонта автомобиля. Чтобы добавить эту возможность, от страхователей часто требуется комплексное страхование и / или страхование на случай столкновений. Всеобъемлющее страхование и защита от столкновений часто расширяется, чтобы отремонтировать или заменить поврежденное имущество новыми запчастями OEM, при условии, что они доступны, что создает еще одну проблему для сторон. Чтобы получить одобрение OEM, часто требуется, чтобы автомобиль соответствовал следующим критериям:

• Должен иметь как полное покрытие, так и покрытие столкновений;
• Должен быть автомобиль, пикап или фургон; и
• Должно быть 10 лет или новее.

Возраст автомобиля измеряется в текущем календарном году за вычетом года выпуска автомобиля. Гарантия OEM доступна только для автомобилей, достигших 10-летнего возраста. После этого покрытие будет автоматически снято с полиса в следующий период продления.

есть программа под названием «Программа выбора услуг». Это дает их страхователям возможность, когда требуется ремонт транспортного средства, поскольку ремонтная мастерская составляет полную смету с использованием запчастей OEM. Затем оценка дополняется запчастями сторонних производителей с помощью программного обеспечения под названием Parts Trader, которое автоматически привлекает к участию в торгах запчасти сторонних производителей.На расценки отводится один час, и ремонтная мастерская обновляет смету, указав типы деталей и цены, которые они выбрали. Однако совхоз сообщает, что если застрахованному нужны запчасти, отличные от тех, которые включены в смету ремонта, застрахованный может сообщить об этом в ремонтную мастерскую, но застрахованный должен будет оплатить увеличенную стоимость использования запчастей OEM. Это не относится к шинам, батареям, ремням, шлангам и другим предметам обслуживания, подверженным износу. На сайте совхоза:

State Farm® выполняет обещание «Добрососедство» каждый день, оплачивая индивидуальные претензии.Наше обещание включает в себя обязательство к вашему удовлетворению в отношении нового производителя неоригинального оборудования (не OEM) и переработанных деталей, используемых при ремонте вашего автомобиля. Когда оценка ущерба подготовлена, она может включать доступные по конкурентоспособным ценам новые детали сторонних производителей, переработанные детали или новые детали, предоставленные производителем вашего автомобиля.

Если владелец не удовлетворен ремонтом с использованием неоригинальных запчастей или запчастей со свалки, State Farm обещает отремонтировать или заменить их, чтобы владелец остался доволен.

Процесс рассмотрения претензий

Страхование оплачивает 90 процентов всех ремонтов после ДТП. После дорожно-транспортного происшествия, связанного с повреждением транспортного средства, страховая компания обычно проводит оценку транспортного средства, чтобы определить, следует ли считать транспортное средство держателя полиса полностью утраченным или подлежащим ремонту. В предыдущей статье «Когда транспортное средство считается полной гибелью» объясняется, как определяется общая потеря транспортного средства, а также законы и постановления всех 50 штатов, касающиеся этого. Когда транспортное средство полностью утрачено, страховщик выплачивает своему страхователю выплату в размере справедливой стоимости при перепродаже транспортного средства.Однако, если транспортное средство не является полной потерей, оценка стоимости ремонта транспортного средства может быть проблематичной из-за различных оценок затрат на ремонт, некоторые из которых могут включать использование более дешевых запасных частей или автозапчастей неоригинальных производителей (OEM). Ремонт поврежденного транспортного средства первой стороной — это когда застрахованный ведет переговоры со своей страховой компанией о ремонте застрахованного транспортного средства. Обязательства страховщика зависят от условий страхового полиса, а также от пожеланий владельца транспортного средства.

Когда третья сторона виновна в происшествии, страховая компания, застраховавшая транспортное средство, управляемое «виновным» водителем, обычно обязана возместить часть ущерба, причиненного аварией. От таких страховщиков обычно требуется отремонтировать поврежденное транспортное средство до практически такого же состояния, в каком оно находилось до того, как произошло повреждение. Тем не менее, перевозчики с ответственностью перед третьими сторонами часто пытаются договориться об оплате только части полной стоимости ремонта, утверждая, что их застрахованный по вине только частично виноват в аварии или потере.В результате основной перевозчик часто производит ремонт, а затем требует суброгации в отношении перевозчика, несущего ответственность перед третьим лицом, и / или он застрахован на возмещение стоимости ремонта.

Если страховщик оплачивает ремонт в случае аварии, а страховой полис предусматривает использование оригинальных запасных частей для аварийного ремонта, страховщик отремонтирует поврежденный автомобиль страхователя в соответствии с условиями полиса. Однако, если страховая компания водителя производит оплату из-за аварии, вызванной другим водителем, справедливо ли быть принужденным принимать запасные части? Вопрос стал довольно спорным и требует миллиардов долларов.Законодательные собрания штатов и комиссары по страхованию медленно принимают законы и постановления, решающие эту проблему.

Дебаты

В ремонтных мастерских любят запчасти OEM, потому что они идеально подходят и не нуждаются в модернизации или регулировке. Кроме того, они создают меньше жалоб и обращений за ремонтом. В ремонтных мастерских обычно нет оригинальных запчастей на складе, поэтому их необходимо заказывать, что может увеличить время ремонта. Страховые компании, с другой стороны, предпочитают запчасти сторонних производителей, потому что запчасти OEM дороже.Обычно они используют оригинальные запчасти только в том случае, если других деталей нет в наличии и не существует. В середине оказались владельцы транспортных средств и застрахованные. Некоторые предпочитают запчасти OEM, а другие — особенно те, кто платит за ремонт лично — любят более низкие цены и более быстрый ремонт, который позволяет ремонт не OEM. Никто не хочет продавать некачественные детали, потому что коммерческие предприятия не получают прибыли, если клиентам приходится возвращаться с жалобами и дефектами деталей и / или изготовления. Страховая отрасль, в частности, выступает за использование деталей сторонних производителей, потому что, конечно, они дешевле.Являются ли они неполноценными, остается предметом споров и споров. Ежегодно десятки тысяч автомобилей и легких грузовиков ремонтируются с использованием запчастей сторонних производителей.

Некоторые ремонтные мастерские обвиняют страховые компании в том, что они «подталкивают их» к использованию использованных или утилизированных запасных частей для аварийной замены. В некоторых случаях магазины утверждают, что страховые компании направляют своих страхователей в сторону автомастерских, которые «играют в мяч» и используют запасные части. Они говорят, что если автомастерская отказывается использовать такую ​​запчасть из соображений безопасности, страховая компания направляет своих страхователей в другое место.Однако большинство страховщиков отрицают это обвинение.

Стоимость

Независимо от того, одобрены ли они CAPA или нет, запчасти сторонних производителей значительно дешевле, чем запчасти OEM. Стоимость неоригинальных запчастей может быть на 20–65 процентов ниже стоимости аварийных запчастей OEM. Использование запчастей сторонних производителей может быть разницей между автомобилем, который считается ремонтируемым, и автомобилем, который считается полной потерей. Автопроизводители и те, кто выступает против использования запасных частей для аварийного восстановления, утверждают, что стоимость обычных запчастей быстро компенсируется низким качеством запчастей и отрицательным влиянием на стоимость автомобиля при перепродаже.Страховщики, однако, утверждают, что более низкие затраты на ремонт приводят к снижению страховых взносов для страхователей. Если бы запчасти, не выпускаемые на вторичном рынке, никогда не использовались, высокая стоимость оригинальных запчастей резко увеличила бы страховые взносы.

Безопасность

В течение многих лет высказывались опасения по поводу качества и безопасности запасных частей для аварийного ремонта. Как правило, страховые компании считают, что запасные части являются только косметическими и, соответственно, не влияют на безопасность автомобиля. С другой стороны, автопроизводители утверждают, что запчасти сторонних производителей не подходят и не изнашиваются одинаково и, следовательно, могут быть небезопасными.Пока не было сделано однозначных выводов относительно безопасности запасных частей. Однако исследования Страхового института дорожной безопасности (IIHS) показали, что запчасти сторонних производителей не влияют на безопасность автомобиля.

Гарантия

Страховщики не гарантируют сам ремонт детали; скорее, страховщики просто поддерживают договорные отношения со застрахованным страхователем, чтобы отремонтировать транспортные средства до состояния до потери. Гарантии были важным аспектом в дебатах по поводу использования запасных частей после аварии.

Идея о том, что использование деталей сторонних производителей аннулирует гарантию производителя автомобилей, распространялась, но полностью ложна. Вопрос в том, повлияет ли использование аварийных запчастей сторонних производителей на гарантию на весь автомобиль. Противники запчастей сторонних производителей утверждают, что использование запчастей сторонних производителей для ремонта поврежденного автомобиля аннулирует гарантию производителя. Этот аргумент беспочвенен. Федеральный закон о гарантии Магнусона-Мосса предусматривает, что ни один гарант не может обусловливать продолжение действия гарантии использованием только авторизованных ремонтных услуг и / или авторизованных запасных частей для негарантийного обслуживания и ремонта.

Большинство страховых компаний предлагают своим страхователям выбор — платить больше за запчасти OEM или принимать запчасти послепродажного обслуживания. Соблюдает ли страховщик условия своего договора страхования, когда он ремонтирует автомобиль своего застрахованного с использованием запасных частей для аварийного восстановления, и восстанавливает ли поврежденный автомобиль с использованием запчастей сторонних производителей практически то же состояние, в котором оно находилось до повреждения. являются спорными и предметом многочисленных судебных разбирательств. Многое зависит от языка полиса автострахования и закона штата.

Закон о гарантии Магнусона-Мосса (MMWA), 15 U.S.C. § 2301 и последующие не позволяют производителям аннулировать или аннулировать гарантии, основанные на использовании вторичных или переработанных оригинальных запчастей OEM во время ремонта. Это федеральный закон, принятый в 1975 году, который регулирует гарантии на потребительские товары. Его цель заключалась в повышении адекватности информации, доступной потребителям, предотвращении обмана и усилении конкуренции в маркетинге потребительских товаров. Он требует от производителей и продавцов потребительских товаров предоставлять потребителям подробную информацию о гарантийном покрытии.Кроме того, это затрагивает как права потребителей, так и обязанности поручителей по письменным гарантиям. Его цель состояла в том, чтобы гарантировать, что потребители могут получить полную информацию об условиях гарантии. Предоставляя потребителям способ узнать, какое гарантийное покрытие предлагается на продукт перед покупкой, Закон дает потребителям возможность узнать, чего ожидать, если что-то пойдет не так, и, таким образом, помогает повысить удовлетворенность клиентов. Это также гарантирует, что потребители могут сравнить гарантийное покрытие перед покупкой.Наконец, его цель заключалась в поощрении конкуренции на основе гарантийного покрытия. Гарантируя, что потребители могут получить информацию о гарантии, Закон поощряет стимулирование продаж на основе гарантийного покрытия и конкуренции между компаниями за удовлетворение предпочтений потребителей посредством различных уровней гарантийного покрытия. Для этого не требуется, чтобы компания предоставляла гарантию, но после того, как гарантия предлагается, она должна соответствовать Закону.

Отраслевой регламент

Национальная администрация безопасности дорожного движения (NHTSA) — федеральное агентство, отвечающее за сокращение аварий, смертей и травм в результате дорожно-транспортных происшествий.См. GAO-01-225 Aftermarket Crash Parts . Закон о безопасности автотранспортных средств наделяет НАБДД полномочиями предписывать стандарты безопасности для новых автотранспортных средств и нового автомобильного оборудования, продаваемого в межгосударственной торговле — в эту категорию входят запасные части для аварийных ситуаций. Хотя НАБДД имеет право регулировать запасные части после аварии, оно не определило, что эти детали представляют серьезную проблему с точки зрения безопасности, и, следовательно, не разработало стандарты безопасности. Некоторые запасные части регулируются NHTSA из соображений безопасности.НАБДД регулирует оборудование, которое требуется на всех новых автомобилях. Детали, связанные с выбросами, также регулируются Агентством по охране окружающей среды США (EPA) или другими государственными агентствами. Запасные части могут регулироваться напрямую (, например, ., Осветительное оборудование, шины, зеркала, тормозные шланги) или косвенно (, т.е. ., Часть не может выводить автомобиль из строя при установке) . Во всех случаях НАБДД может регулировать любое оборудование, представляющее угрозу безопасности.Отдельные штаты могут вводить правила в отношении оборудования, которые идентичны стандартам NHTSA, или, в отсутствие федерального правила, создавать свои собственные законы и постановления. Примеры включают правила, регулирующие использование таких деталей, как вспомогательное осветительное оборудование, уровни шума для выхлопных систем и стереосистем, высоту подвески и тонировку окон. Производитель обязан знать федеральные законы и нормативные акты и законы штата, чтобы соответствовать требованиям.

Ассоциация рынка специального оборудования (SEMA) — это торговая ассоциация, состоящая из производителей, дистрибьюторов и розничных продавцов автомобилей и автозапчастей, и SEMA составила всеобъемлющую «Черную книгу», которая является отличным источником информации для отрасли о требованиях соответствия и о том, как для обеспечения применимых исполнительных распоряжений CARB (E.O.s), посредством чего производитель может продемонстрировать, что его продукт не будет увеличивать выбросы на автомобиле предполагаемого модельного года при установке.

Законодательство и нормативные акты модели запасных частей на вторичном рынке

Национальная ассоциация комиссаров по страхованию (NAIC) — это организация США, устанавливающая стандарты и поддерживающая нормативно-правовую базу, созданная и управляемая главными страховыми регуляторами каждого штата. Через NAIC регулирующие органы штата в сфере страхования устанавливают стандарты и передовой опыт, проводят экспертную оценку и координируют свой регулирующий надзор.Персонал NAIC поддерживает эти усилия и представляет коллективную точку зрения государственных регулирующих органов внутри страны и за рубежом. Члены NAIC вместе с центральными ресурсами NAIC образуют национальную систему государственного регулирования страхования в США. NAIC разработала серию типовых законов, постановлений и руководств, которые законодательный орган штата и / или уполномоченные по страхованию штата могут либо принять или использовать в качестве модели при разработке нового законодательства, правил и руководств в различных областях страховой индустрии.В 2000 году NAIC разработало типовое положение о послепродажных запчастях, которое можно найти на его веб-сайте. В нем предлагается модель законодательства о недобросовестной торговой практике, которая регулирует использование в отрасли запасных частей сторонних производителей при ремонте автомобилей после повреждений, за которые страховщики оплачивают автомобили своих застрахованных. Некоторые штаты приняли типовое регулирование дословно, в то время как другие использовали отдельные фрагменты для разработки своих собственных правил и законов по этому вопросу.

Национальная конференция законодателей страхования (NCOIL) — это законодательная организация, состоящая в основном из законодателей, работающих в комитетах государственного страхования и финансовых учреждений по всей стране.NCOIL пишет Типовые законы по страхованию, которые работают как для сохранения юрисдикции штата в отношении страхования, установленной Законом Маккаррана-Фергюсона семьдесят лет назад, так и для того, чтобы служить образовательным форумом для лиц, определяющих государственную политику, и заинтересованных сторон. В 2010 году Комитет по страхованию имущества и от несчастных случаев NCOIL разработал проект предлагаемого Типового закона «О запасных частях и ремонте автотранспортных средств» . В нем изложены ситуации, в которых автомобильные перевозчики могут указать использование запасных частей после аварии, а также изложены требования к раскрытию информации и согласия, установлены условия, в соответствии с которыми эти части могут быть указаны, и требуется постоянная идентификация аварийных частей.Ассоциация автомобильного сервиса (ASA) и Общество специалистов по ремонту после столкновений (SCRS) выступили против Типового закона. Между тем, Американская страховая ассоциация (AIA) попросила включить в Типовой закон использование запасных частей после аварии при условии, что страховщик гарантирует их, требует уведомления застрахованного вместе с доставкой полиса, если запасные части используются или разрешены.

Федеральные стандарты безопасности транспортных средств (FMVSS) — это правила, выпущенные НАБДД, которые устанавливают минимальные требования к характеристикам безопасности транспортных средств и другого оборудования, перемещающегося по дорогам общего пользования.Они устанавливают требования к характеристикам, не диктуя проектных спецификаций. FMVSS регулирует базовое оборудование для обеспечения безопасности автомобилей, такое как шины, фары, задние фонари, детали тормозов и т. Д. Они также устанавливают требования к ударопрочности, которые включают лобовой и боковой удар, ударопрочность крыши, топливные системы и т. Д. Производить или продавать детали, не соответствующие этим FMVSS, не вправе. Краткое руководство по FMVSS можно найти ЗДЕСЬ. Даже иностранные производители, сборщики и импортеры обязаны указывать постоянного резидента США.S. в качестве агента производителя для обслуживания всех процессов, уведомлений, заказов и решений, и они также должны соответствовать минимальным стандартам и законам США.

В настоящее время производители запчастей занимают около 15% рынка запчастей, а остальное — на долю производителей оригинального оборудования. Этому соотношению суждено измениться.

Ряд штатов приняли законы, регулирующие использование и раскрытие страховщиками запасных частей после аварий (не OEM) при ремонте транспортных средств. Некоторые еще не решили эту проблему.Законодатели обычно предлагают законопроекты, запрещающие использование запчастей сторонних производителей и запчастей для свалок, полагая, что такие детали не соответствуют стандартам, и не признают полезность и ценность использования таких запчастей для страховой отрасли и не признают их роль в оказании помощи в удержании премий по автострахованию. Например, штат Мичиган недавно принял закон 4344, ограничивающий доступ специалистов по ремонту автомобилей к широкому спектру запчастей сторонних производителей. Однако на законопроект наложил вето губернатор.Рик Снайдер. Несмотря на то, что Мичиган является домом для трех крупнейших автопроизводителей, он также имеет развитую индустрию запчастей. Губернатор Снайдер был обеспокоен тем, что законопроект приведет к увеличению и без того слишком высоких цен на автострахование, что создаст большее финансовое бремя для жителей Мичигана. Детали законопроекта, который был аналогичен другим законам, предложенным в других штатах, включали:

• 62-страничный счет обновил Закон Мичигана 1974 года об обслуживании и ремонте автотранспортных средств и сделал ссылку на ограничение использования «основных компонентов», которые включали только листовой металл и части кузова.
• Период, охватываемый законом, был сроком первоначальной гарантии производителя транспортного средства или первых пяти лет первоначальной гарантии производителя транспортного средства; в зависимости от того, что было меньше.
• Требовалось, чтобы ремонтные мастерские заменили основные составные части [некоторые детали из листового металла и / или кузова] на одну из следующих:
  o Запасные части от новых производителей оригинального оборудования (OEM);
  o Бывшие в употреблении или переработанные детали от производителей оригинального оборудования или
  o Детали, которые соответствуют любым применимым федеральным стандартам безопасности автотранспортных средств, установленным в соответствии с 49 CFR 571, и соответствуют стандартам для деталей, признанных как OEM-сопоставимое качество, подтвержденное Ассоциацией сертифицированных автомобильных запчастей, NSF International или другое признанное на национальном уровне агентство по тестированию автомобильных запчастей.
• Ремонтная мастерская должна была получить от собственника транспортного средства письменное указание для получения разрешения на установку детали, которая не соответствует подразделам (а), (b) или (с), [выше].

Независимо от того, к какой стороне дискуссии вы придете, можно ожидать большего количества законодательных предложений, подобных Мичиганскому, и ландшафт авторемонта будет продолжать становиться все более запутанным и чреватым потенциальными минами для неосторожных. Ясно одно — эти интересные дебаты заслуживают внимания в нашей отрасли.Специалисты по страхованию должны быть осведомлены о действующем законодательстве и нормативных актах в каждом штате, чтобы должным образом урегулировать каждую отдельную претензию. Таблицу, в которой подробно рассматриваются конкретные законы и постановления каждого штата, можно найти ЗДЕСЬ. Его не следует рассматривать как полный или исчерпывающий список применимых законов, а следует использовать в качестве отправной точки для понимания закона, касающегося спорного использования запчастей при ремонте автомобилей.

Джейкоб Коз, соавтор и летний стажер по юридическим вопросам в Matthiesen, Wickert & Lehrer, S.С.

Что такое комплекс неполноценности? Симптомы, причины, диагностика и лечение

Исследования показывают, что поведенческие и психологические характеристики, связанные с комплексом неполноценности, возникают из-за комбинации факторов, в том числе:

Генетическая предрасположенность Например, исследование в Proceedings of the National Академия наук обнаружила, что люди, унаследовавшие вариацию рецептора окситоцина, гормона, который способствует положительным эмоциям, чувствовали себя менее оптимистично, имели более низкую самооценку и чувствовали меньшее личное мастерство, чем люди, унаследовавшие другой тип рецептора для окситоцин.(5)

Семья происхождения По словам Мэддукса, десятилетиями изучавшего самооценку, ваши опекуны в раннем возрасте могут оказать огромное влияние на то, будет ли генетическая склонность к неуверенности в себе «обостряться» или «смягчаться». Ребенок, чей крайне критичный родитель постоянно повторяет такие вещи, как «Ты глупый», «Ты глупец» или «Ты никогда ничего не делаешь правильно», может усвоить эти наставления настолько полно, что они переносят их во взрослую жизнь.

«Когда вы очень молоды, впечатлительны и сталкиваетесь с постоянной критикой, вы большую часть времени чувствуете себя бессильным, никчемным, стыдливым, застенчивым и лишенным энтузиазма», — объясняет психолог Элейн Н.Арон, доктор философии, автор книги Недооцененная личность . «Чувствуя, что во всем виновата ваша вина, вы хронически недооцениваете себя».

Общество Нереалистичные стандарты, исходящие от рекламодателей, социальных сетей, знаменитостей и других авторитетных фигур, могут создавать или укреплять представления о себе, которые приводят к огромной неуверенности в себе. «Когда общество засыпает нас сообщениями о том, как мы должны действовать, что мы должны приобрести, и о том, какого типа, размера и цвета должны быть наши тела, мы усваиваем и чувствуем себя униженными до такой степени, что это влияет на нашу собственную оценку того, кто мы есть и какова наша реальная ценность », — говорит Карен Шапиро, лицензированный клинический социальный работник и психотерапевт, практикующий в частной практике в Нью-Йорке.

«Люди с очень низкой самооценкой склонны больше сравнивать себя с другими, — отмечает Флауэрс. — И когда они сравнивают себя, они сравнивают себя только с самыми успешными людьми».

Подробнее о причинах комплекса неполноценности

Bankart Repair for Unstable Dislocating Shoulder

Операция по анатомическому и безопасному восстановлению разорванной передней суставной губы и капсулы без артроскопии может уменьшить боль и улучшить функцию у активных людей.

Загрузите эту статью в формате pdf.

В этой статье:

Обзор

Нормальное плечо — чудо подвижности и устойчивости. Он обеспечивает больше движения, чем любой другой сустав человеческого тела. Во время широкого диапазона действий плечевого сустава головка плечевой кости (шарнир плечевого сустава) остается точно по центру суставной впадины (суставной впадины). Один из основных стабилизирующих механизмов — сжатие вогнутости. Сжатие впадины — это механизм, при котором головка плечевой кости удерживается в впадине суставной впадины под действием вращающей манжеты (подобно тому, как мяч для гольфа удерживается в впадине тройника для гольфа).

На рис. 1 изображены головка плечевой кости, гленоид и одна из мышц вращательной манжеты. Вогнутость плечевой впадины углублена фиброзным кольцом, известным как суставная губа (см. Зажим 1, суставная губа). Гленоидная губа значительно увеличивает стабильность плеча (см. Зажимы 2 и 3, присоска и сжатие вогнутости). Другой стабилизирующий механизм — это ограничение связок, при котором движение плеча удерживается в нужном диапазоне связками, охватывающими сустав (см. Зажим 4, гленгуморальная капсула).

Гленоидная верхняя губа и связки могут быть разорваны, когда рука отводится назад, в результате чего головка плечевой кости выходит из суставного впадины. Если верхняя губа и связки не заживают, плечо может оставаться нестабильным, позволяя мячу выскользнуть из центра суставной впадины даже с минимальной силой.

Когда повторяющиеся вывихи плеча или чувство нестабильности мешают комфорту и безопасности плеча, восстановление связок и верхней губы опытным хирургом плечевого сустава обычно может восстановить стабильность сустава.

Пациенту с нестабильным плечом требуется тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, а также надлежащий рентген.

Наиболее распространенной формой повреждения связок является поражение Банкарта, при котором связки разрываются с передней части лунки. Для прочного хирургического вмешательства требуется, чтобы разорванная ткань была пришита к краю лунки. Неспособность надежно закрепить это повреждение может привести к неудаче ремонта.

При недостаточности суставной кости плечевому суставу может быть полезна операция по восстановлению утраченной анатомии кости.

10 хирургических вопросов для хирурга перед операцией

Bankart Repair Image Галерея

Видеоклипы по ремонту Bankart

Ниже представлены 12 коротких видеороликов. В этой статье есть ссылки на клипы, представленные ниже. Вставленные ниже клипы включают примеры антаомии плеча и демонстрации отдельных этапов процедуры восстановления Банкарта.

• Зажим 1 — суставная губа
• Зажим 2 — присоска
• Зажим 3 — сжатие полости
• Зажим 4 — плечевая капсула
• Зажим 5 — диагональный путь
• Зажим 6 — разрез подлопаточной мышцы
• Зажим 7 — Банковская процедура
• Зажим 8 — шероховатая кромка
• Зажим 9 — гленоидные отверстия
• Зажим 10 — Гленоидный шов
• Зажим 11 — нить верхней губы
• Зажим 12 — Ремонт подлопаточной мышцы

Симптомы

Характеристика вывиха плеча

Нестабильность — частая причина травм плеча; Функцию плеча обычно можно улучшить хирургическим вмешательством.Люди с нестабильностью плеча обычно замечают, что плечо кажется неустойчивым или мяч может фактически выскользнуть из сустава в определенных положениях, например, когда рука выставлена ​​в сторону или поперек тела. Люди с передней (передней) нестабильностью плеча испытывают трудности с метанием, потому что это действие зависит от нормальных связок в передней части сустава, как показано на Рисунке 10 ниже.

Виды нестабильности плеча

Самый распространенный тип нестабильности плеча — передняя травматическая нестабильность.При этом типе нестабильности связки и верхняя губа в нижней передней части плеча разрываются из-за травмы, которая произошла, когда рука была выведена в сторону.

На рис. 11 ниже в поперечном сечении показаны капсула и верхняя губа, оторванные от края суставной впадины. Обратите внимание, что поврежденное гнездо напоминает футболку для гольфа, у которой один из краев отломан, так что мяч для гольфа будет скатываться с нее. Изображение в правой части рисунка 11 показывает ту же травму, если смотреть на гнездо с удаленным шариком.Разрыв между гленоидом и разорванной капсулой и верхней губой — это место дислокации шарика. Разрыв верхней губы и капсулы от суставной впадины называется «поражением банка».

Распространенные причины этой травмы — падение на лыжах с вытянутой рукой рукой, веревка для белья или заблокированный шип в волейболе. Плечо может не вернуться в сустав, но вместо этого его часто необходимо вернуть на место с помощью опытной помощи, например, в отделении неотложной помощи. Вывихнутому плечу дают шанс зажить; затем пациента начинают программу реабилитации.

Нередко верхняя губа и связки не заживают полностью, и плечо продолжает чувствовать себя неустойчивым (например, когда рука отводится в сторону и назад). Эти травмы серьезно снижают устойчивость плеча. Неизлеченное поражение банкарта может привести к повторной нестабильности передней части плеча. Когда произошли множественные вывихи, шансы на исцеление без хирургического вмешательства становятся небольшими.

Подобный тип травмы может произойти в задней части сустава (травматическая задняя нестабильность плеча), но встречается гораздо реже.Травматическая задняя нестабильность возникает из-за таких механизмов, как падение на вытянутую руку.

Есть еще один вид нестабильности, который возникает без травмы — атравматическая нестабильность. В этом состоянии плечо теряет свою обычную способность центрировать мяч в суставной впадине. Нередко из-за атравматической нестабильности плечо может соскользнуть в разные стороны (разнонаправленная нестабильность). В этом состоянии обычно ничего не рвется, скорее, происходит декомпенсация стабилизирующих структур плеча.

Диагноз

Нестабильность плеча следует отличать от других причин дисфункции плеча, таких как артрит, разрыв вращательной манжеты плеча и разрыв лопатки. Артрит обычно приводит к ригидности плеча и боли; Рентген показывает потерю суставной щели. Разрыв вращательной манжеты приводит к слабости плеча. При щелчке лопатки плечо выскакивает, когда лопатка перемещается по грудной стенке.

Вывих плеча — одно из самых распространенных заболеваний плечевого сустава.Они чаще встречаются у людей от 15 до 35 лет. Люди старше 40 лет с вывихом плеч также могут иметь разрыв вращательной манжеты. Те, у кого нестабильность одного плеча, несколько чаще имеют нестабильность противоположного плеча. У людей со слабыми суставами больше шансов иметь атравматическую нестабильность.

Опытный хирург плечевого сустава может поставить диагноз нестабильности плеча на основании истории болезни пациента и физического обследования.При травматической нестабильности рентген может показать повреждение головки плечевой кости (плечевого сустава) или суставной впадины (суставной впадины). Для постановки диагноза редко требуются сложные тесты, такие как МРТ или артроскопия.

Важно, чтобы хирург установил диагноз нестабильности плеча до того, как будет рассмотрено хирургическое лечение.

Лечение

Лекарства

Лекарства не могут помочь заживлению разорванной губы или связки. Можно использовать легкие обезболивающие, чтобы сделать плечи при нестабильности более комфортными.

Упражнения

Упражнения на плечи для укрепления вращательной манжеты, такие как показанные на Рисунке 12 выше, могут помочь контролировать нестабильность плеча. В частности, при атравматической нестабильности укрепление вращающей манжеты и тренировка плеча для обеспечения устойчивости являются основными методами лечения.

При травматической нестабильности восстановление верхней губы и связок обычно может восстановить стабильность сустава. Восстановление стабильности часто позволяет пациентам вернуться к своей обычной деятельности.

При атравматической нестабильности нет ни одного повреждения, которое можно было бы исправить. Таким образом, если упражнения не восстанавливают стабильность суставов, необходимо внимательно рассмотреть целесообразность любой хирургической процедуры. Несмотря на то, что для этого состояния использовались стягивание или ожог связок и капсулы сустава, признается, что эти процедуры не могут конкретно устранить причину нестабильности.

Хирургия

Возможные преимущества хирургического вмешательства при вывихе плеча

Эффективность любой хирургической процедуры зависит от здоровья и мотивации пациента, состояния плеча и квалификации хирурга.Операция по поводу нестабильности плеча, проводимая опытным хирургом, обычно приводит к улучшению комфорта и функциональности плеча. Это особенно актуально для людей с травматической нестабильностью, когда травма может быть специально вылечена. Наибольшие улучшения заключаются в способности пациента спать, выполнять повседневную деятельность и заниматься рекреационной деятельностью.

Операционная цель

Операция по устранению нестабильности может помочь восстановить функции и комфорт нестабильных и вывихнутых плеч.Целью операции по поводу травматической передней нестабильности является восстановление связок и верхней губы, оторванных от нижней передней части суставной впадины. Возможность безопасного и анатомического восстановления лучше всего, когда восстановление проводится с помощью открытой (не артроскопической) хирургии. Как показано на Рисунке 13, разрез делается в складках нормальной кожи вокруг плеча, оставляя минимальный хирургический рубец.

Хирургия травматической и атравматической нестабильности

На рисунке 14 показано, как можно анатомически восстановить связки и верхнюю губу, чтобы восстановить их функцию.Если имеется значительная потеря кости передней суставной губы, это можно восстановить, зафиксировав костный трансплантат от гребня подвздошной кости (бедренной кости на линии пояса) за пределами капсулы плечевого сустава.

Операция по поводу травматической передней нестабильности, выполненная опытным хирургом плечевого сустава, имеет отличный шанс восстановить стабильность плеча.

При травматической задней нестабильности аналогичное восстановление может быть выполнено через разрез на тыльной стороне плеча.

При атравматической нестабильности упражнения являются первым методом лечения. Если они не увенчались успехом, хирургический подход необходимо адаптировать к конкретным обстоятельствам. Если первичным направлением атравматической нестабильности является кзади, то задняя остеопластика гленоида обеспечивает надежную реконфигурацию формы гленоида, что обеспечивает дополнительную стабильность. При разнонаправленной нестабильности процедура наращивания суставной губы может увеличить эффективную вогнутость суставной впадины.Для пациентов с гиперряжкостью связок (чрезмерным диапазоном движений плеча) рассматривается процедура подтяжки связок и капсул. Это было сделано с помощью открытой хирургии (известной как смещение капсулы) и артроскопической операции (например, путем сжигания и рубцевания капсулы).

Кому следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства при вывихе плеча?

Операция рассматривается для пациентов с:

• повторяющаяся нестабильность или чувство неустойчивости или опасения после травматического вывиха плеча или
• атравматическая нестабильность, не поддающаяся хорошо проведенной программе реабилитации.

Хирургические варианты

При травматической передней нестабильности плеча наиболее надежные результаты были получены при открытом (не артроскопическом) восстановлении, которое надежно восстанавливает прикрепление верхней губы и связок к краю суставной впадины, как показано на рисунке 15.

Несмотря на то, что артроскопические подходы к хирургическому восстановлению были разработаны, вероятность стойкой нестабильности меньше, если восстановление выполняется открытым хирургическим вмешательством.Это может быть связано с повышенной сложностью восстановления нормальной анатомии и надежного восстановления с помощью артроскопической хирургии. Возвращение к физической активности после открытой операции происходит как минимум так же быстро, как при артроскопической пластике. Косметический вид плеча после открытой операции, проведенной через естественные складки кожи, по крайней мере, не хуже, чем после артроскопической пластики.

Для плеч, в которых кость передней (передней) губы суставной впадины отсутствует, можно использовать трансплантацию для восстановления конфигурации суставной впадины.

Для плеч, у которых задняя часть лунки слишком плоская, можно использовать изменение формы впадины (задняя остеопластика суставной впадины).

Для плеч, мягкие ткани которых обеспечивают недостаточную стабильность плечевого сустава, могут рассматриваться процедуры по стягиванию связок и капсулы и утолщению суставной губы (уплотнительное кольцо, окружающее поверхность лунки).

Эффективность операции

В руках опытного хирурга лечение повторяющейся травматической нестабильности имеет отличный шанс восстановить большую часть утраченного комфорта и функции нестабильного плеча.При хорошей реабилитации и избежании дополнительных травм результат операции должен сохраняться надолго.

Результаты хирургического вмешательства при более необычных типах нестабильности зависят от специфики плечевого сустава и типа выполняемой операции. Пациенты должны обсудить детали проблемы и предлагаемую процедуру с хирургом.

Срочность и сроки операции

Операция по поводу нестабильности не является неотложной. Такой ремонт является плановой процедурой, которую можно запланировать при оптимальных обстоятельствах.У пациента есть время, чтобы получить информацию и выбрать опытного хирурга.

Перед операцией пациенту необходимо:

1. Быть в оптимальном состоянии
2. понимает и принимает риски и альтернативы хирургического вмешательства, а
3. разбираются в программе послеоперационной реабилитации.

Операцию по поводу нестабильности плеча можно отложить до времени, которое лучше всего для общего благополучия пациента.

Операцию по поводу нестабильности плеча следует проводить в оптимальных условиях.В частности, в случае атравматической нестабильности рекомендуется расширенное усилие при безоперационном ведении. Это связано с тем, что для конкретной травмы не существует специального хирургического лечения. С другой стороны, в случае повторяющейся нестабильности или опасений после травмы хирургическое вмешательство может быть выполнено всякий раз, когда становится очевидным, что упражнения неэффективны для восстановления способности плеча функционировать. Обычно 6–12-недельной попытки выполнить упражнения на укрепление достаточно, чтобы определить, будут ли упражнения эффективными.

Риски операции

Риски хирургического вмешательства по поводу нестабильности плеча включают, но не ограничиваются следующим:

• заражение
• Повреждение нервов и сосудов
• Невозможность проведения планового ремонта
• жесткость шарнира
• разрыв вращательной манжеты
• боль
• стойкая нестабильность
• Необходимость дополнительных операций

Есть также риски, связанные с анестезией, включая смерть.Опытная бригада хирургов плеча будет использовать специальные методы, чтобы минимизировать эти риски, но не может полностью их устранить.

Управление хирургическим риском

Многие риски хирургического вмешательства по поводу нестабильности можно эффективно контролировать, если их своевременно выявлять и лечить. Инфекции могут потребовать промывания в операционной и последующего лечения антибиотиками. Повреждение кровеносного сосуда или нерва может потребовать ремонта. Скованность может потребовать упражнений или дополнительной операции. При стойкой нестабильности может потребоваться дополнительная операция.

Если у пациента есть вопросы или опасения по поводу течения после операции, хирурга следует проинформировать как можно скорее.

Подготовка к операции

Операция по поводу нестабильности предназначена для здоровых и мотивированных людей, у которых вывих плеча или опасения мешают функции плеча. Успешная операция по поводу нестабильности зависит от партнерства между пациентом и опытным хирургом плечевого сустава. Мотивация и преданность пациенту — важные элементы партнерства.Пациентам следует оптимизировать свое здоровье, чтобы они были в наилучшем состоянии для этой процедуры. Курение следует прекратить за месяц до операции и не возобновлять в течение как минимум трех месяцев после этого — в идеале — никогда. Это связано с тем, что курение препятствует заживлению ремонта. Перед операцией следует решить все проблемы с сердцем, легкими, почками, мочевым пузырем, зубами или деснами. Любая инфекция может стать поводом для отсрочки операции.

Хирург плечевого сустава должен знать обо всех проблемах со здоровьем, включая аллергию и принимаемые без рецепта и по рецепту лекарства.Некоторые из них, возможно, потребуется изменить или остановить. Например, аспирин и противовоспалительные препараты могут повлиять на свертывание крови. Кожа вокруг плеча должна быть чистой, без язв и царапин.

Перед операцией пациенты должны рассмотреть ограничения, альтернативы и риски хирургического вмешательства. Пациенты также должны понимать, что результат операции во многом зависит от их усилий по реабилитации после операции.

Пациенту необходимо спланировать, что он будет менее функциональным, чем обычно, в течение двенадцати недель после операции на плече.Подъем, толкание, вытягивание и некоторые повседневные действия могут усложнить ремонт. В это время может быть трудно выполнять обычную работу или по дому. Перед операцией необходимо составить план оказания необходимой помощи. Для людей, которые живут одни или тех, у кого нет доступной помощи, помощь по дому должна быть организована заблаговременно.

Хирург плечевого сустава должен ответить на любые вопросы об операции или периоде восстановления.

Стоимость

• гонорар хирурга и
• госпитализация.

В поисках опытного хирурга

Хирургия нестабильности — это технически сложная процедура, которую в идеале должен выполнять опытный хирург плечевого сустава в медицинском центре, который привык выполнять эти процедуры не реже нескольких раз в месяц. Пациенты должны узнать, сколько операций по исправлению нестабильности хирург выполняет каждый год, а также количество этих процедур, выполняемых в медицинском центре каждый год.

Хирургов, специализирующихся на хирургии нестабильности плеча, можно найти в университетских медицинских школах, медицинских обществах графств, государственных ортопедических обществах или профессиональных группах, таких как Американское общество хирургов плечевого и локтевого суставов, которое предлагает на своем веб-сайте всемирный каталог хирургов плечевого и локтевого суставов.

Объекты

Операция по поводу нестабильности плеча часто проводится в крупном медицинском центре, который выполняет эти процедуры на регулярной основе. В этих центрах есть хирургические бригады и помещения, специально предназначенные для этого типа хирургии. У них также есть медсестры и терапевты, которые привыкли помогать пациентам выздоравливать после этого типа хирургии.

Технические характеристики

Операция по поводу нестабильности плеча — это сложная процедура; каждый шаг играет решающую роль в результате.После введения анестетика и подготовки плеча делается косметический разрез в естественной складке кожи в передней части плеча, как показано на рисунке 16.

Этот разрез обеспечивает доступ к шву между дельтовидной и большой грудной мышцами. Разделение этого шва позволяет получить доступ к плечу, не отрывая и не повреждая важную дельтовидную мышцу, которая отвечает за значительную часть силы плеча. Вся рубцовая ткань удаляется из пространства под дельтовидной мышцей.

Сухожилие подлопаточной мышцы рассекается (см. Клип 6 — Подлопаточный разрез), обеспечивая отличный доступ к внутренней части плечевого сустава и вид отсоединения верхней губы и связок от суставной впадины (см. Клип 7 — Восстановление Bankart) как показано на рисунке 17.

Цель ремонта — надежно прикрепить верхнюю губу и связки к области, из которой они были разорваны. Это достигается за счет придания шероховатости краю суставной впадины (см. Зажим 8 — грубая губа) и просверливания небольших отверстий через его выступ в области разрыва (см. Зажим 9 — гленоидные отверстия).Проведение шовного материала (хирургической нити) через эти отверстия (см. Зажим 10 — гленоидный шов), а затем через отслоившуюся верхнюю губу и связки (см. Зажим 11 — шов верхней губы) восстанавливает анатомию плеча и глубину суставной впадины, когда шов наложен. связаны, как показано на рисунке 18.

По завершении ремонта сухожилие подлопаточной мышцы восстанавливают анатомически, как показано на Рисунке 18 и клипе 12 — Ремонт подлопаточной мышцы.

Производится косметическое закрытие кожного разреза, накладываются повязки и на руку накладывается повязка.

Анестетик

Хирургия нестабильности плеча может выполняться под общим наркозом или блокадой нерва плечевого сплетения. Блокада плечевого сплетения может обеспечить анестезию в течение нескольких часов после операции. Пациент может пожелать обсудить свои предпочтения с анестезиологом перед операцией.

Длина хирургического вмешательства при вывихе плеча

Процедура обычно занимает около часа, но предоперационная подготовка и послеоперационное восстановление могут добавить к этому времени несколько часов.Пациенты часто проводят два часа в палате восстановления и около двух дней в больнице после операции.

Боль и обезболивание

Восстановление комфорта и функциональности после операции по поводу нестабильности плеча продолжается в течение многих месяцев. Хирургия нестабильности плеча — это серьезная хирургическая процедура, которая включает разрезание кожи, удаление рубцовой ткани и ушивание сухожилий и костей. Боль во время этой операции снимается с помощью анестетика и обезболивающих. Сразу после операции часто вводятся сильнодействующие лекарства (например, морфин или демерол) в виде инъекций.Обычно в течение дня или около того достаточно пероральных обезболивающих (таких как гидрокодон или тайленол с кодеином).

Первоначально обезболивающие вводятся обычно внутривенно или внутримышечно. Иногда используется обезболивание, контролируемое пациентом (PCA), чтобы позволить пациенту вводить лекарство по мере необходимости. Гидрокодон или тайленол с кодеином принимают внутрь. Внутривенные обезболивающие обычно нужны только в течение первых дней или двух после процедуры. Оральные обезболивающие обычно нужны только в течение первых двух недель после процедуры.

Обезболивающие могут быть очень мощными и эффективными. Их правильное использование заключается в уравновешивании их обезболивающего и других менее желательных эффектов. Хороший контроль боли — важная часть послеоперационного ведения.

Обезболивающие могут вызывать сонливость, замедленное дыхание, затруднение опорожнения мочевого пузыря и кишечника, тошноту, рвоту и аллергические реакции. Пациенты, которые в недавнем прошлом принимали значительные наркотические средства, могут обнаружить, что обычные дозы обезболивающих менее эффективны.Некоторым пациентам сложно найти баланс между преимуществами и побочными эффектами обезболивающих. Пациенты должны уведомить своего хирурга, если у них ранее были трудности с приемом обезболивающих или обезболивающим.

Пребывание в больнице

После операции пациент около часа находится в палате восстановления. Дренажная трубка иногда используется для удаления лишней жидкости из хирургической области. Дренаж обычно удаляют на второй день после операции. Повязки закрывают разрез. Их обычно меняют на второй день после операции.

Выписка из больницы

Пациенты выписаны сразу:

• разрез сухой
• Плечо комфортно при приеме обезболивающих
• Пациент может выполнять упражнения диапазона движений
• пациент чувствует себя комфортно с планами по ведению плеча и
• Системы поддержки пациента в домашних условиях установлены.

Выделения обычно на вторые сутки после операции.

Ограничения пациента

Раннее, защищенное движение после операции по поводу нестабильности плеча помогает достичь оптимальной функции плеча. В зависимости от характера процедуры хирург часто назначает упражнения с легкими движениями в ограниченном диапазоне движений.

Ходьба и использование руки для щадящей деятельности (с локтем в сторону) часто приветствуются вскоре после операции, но следует проконсультироваться с хирургом для уточнения особенностей каждого отдельного случая.

Мягкая повседневная деятельность часто разрешается с прооперированной рукой. Тем не менее, не следует поднимать что-либо тяжелее чашки кофе или использовать руку для интенсивных действий в течение шести-двенадцати недель, в зависимости от процедуры.

Хирург часто хочет проверить подвижность плеча через две или три недели после операции, чтобы убедиться, что плечо не стало слишком жестким.

Управление ограничениями пациента требует заблаговременного планирования повседневной активности в период выздоровления.Пациентам может потребоваться некоторая помощь в повседневной жизни, покупках и вождении в течение месяца после операции.

Восстановление комфорта и функциональности после операции по поводу нестабильности плеча продолжается в течение многих месяцев после операции. Улучшение некоторых видов деятельности может быть очевидным уже через три месяца. При настойчивых усилиях пациенты добиваются прогресса в течение года после операции.

Физиотерапия

Прогрессивная программа реабилитации после операции по поводу нестабильности имеет решающее значение для достижения оптимальной функции плеча.

Неустойчивые плечи могут стать жесткими после операции. Чтобы предотвратить скованность плеча, часто рекомендуется раннее, защищенное движение. Однако ремонт необходимо защитить от повторных травм. особенно в период заживления. Таким образом, хирург часто назначает ограниченное раннее движение в течение трех-шести недель, а затем укрепляющие упражнения в течение второго шестинедельного периода.

Варианты реабилитации

Часто для пациентов наиболее эффективно выполнять свои собственные упражнения, чтобы они выполнялись часто, эффективно и с комфортом.Обычно физиотерапевт или хирург инструктирует пациента по программе упражнений и продвигает ее со скоростью, удобной для пациента.

В течение первых шести недель после операции особое внимание уделяется защищенным движениям. В течение следующих шести недель упор делается на укрепляющие упражнения, чтобы сильные мышцы защищали плечо, когда оно возвращается к нормальной деятельности.

На рисунках 19 и 20 ниже показаны примеры некоторых упражнений, которые можно использовать для развития силы и гибкости после первых шести недель после операции; однако для уточнения деталей в каждом случае необходимо проконсультироваться с хирургом.

Как только цели в диапазоне движений и силы будут достигнуты, программу упражнений можно сократить до минимального уровня. Однако рекомендуется деликатная растяжка на постоянной основе.

Пациенты почти всегда довольны увеличением диапазона движений, комфорта и функций, которых они достигают с помощью программы упражнений. Если упражнения неудобны, трудны или болезненны, пациенту следует незамедлительно обратиться к хирургу.

Следует избегать стрессовых действий и действий с рукой в ​​крайних положениях до почти полного заживления — часто в течение трех месяцев после операции.

Обычно упражнения лучше выполнять дома. Периодические посещения хирурга или терапевта могут быть полезны для проверки прогресса и обзора программы.

Хирург и терапевт должны быть в состоянии предоставить информацию о обычной стоимости реабилитационной программы. Программа довольно рентабельна, потому что она во многом основана на домашних упражнениях.

Это безопасная программа реабилитации с небольшим риском.

Возвращение к обычной повседневной деятельности

В целом, пациенты могут выполнять легкую повседневную деятельность с оперированной рукой сбоку, начиная с двух-трех недель после операции.Настоятельно рекомендуется ходить с защищенной рукой. Вождение автомобиля должно подождать, пока пациент сможет комфортно и уверенно выполнять необходимые функции. Это может занять до одного месяца, если операция была проведена на правом плече из-за повышенных требований к правому плечу при переключении передач.

С согласия хирурга пациенты часто могут вернуться к занятиям плаванием, гольфом и теннисом через шесть недель после операции.

Пациентам следует избегать действий, связанных с сильными ударами (рубка дров, контактные виды спорта, занятия спортом с высоким риском падений) или тяжелыми грузами (поднятие тяжестей, упражнения с тяжелым сопротивлением) в течение трех месяцев после операции и до тех пор, пока плечо не приобретет отличную силу и диапазон движения — по существу эквивалентно противоположной стороне.Таким образом сводится к минимуму риск повторной травмы.

Краткое изложение хирургического вмешательства при вывихе плеча при вывихе плеча

Хирургия нестабильности плеча может помочь восстановить комфорт и функциональность плеч при вывихах, нестабильности или опасениях. В руках опытного хирурга операция по поводу нестабильности плеча может быть наиболее эффективным методом восстановления комфорта и функциональности плеча при повторяющейся нестабильности, вывихах или тревоге у здорового и целеустремленного пациента.Наилучшие результаты достигаются, когда операция восстанавливает травму плеча, которая привела к разрыву верхней губы и связок от суставной впадины. В этой ситуации у хирурга есть хорошая возможность восстановить нормальную анатомию плеча. Предварительное планирование и настойчивые усилия по реабилитации помогут обеспечить пациенту оптимальный результат.

Ссылки:

Черчилль Р. С. М. Москаль и др. (2001) «Экстракапсулярная анатомически очерченная костная пластика передней гленоидной кости для лечения сложной гленоплечевой нестабильности.«Методы хирургии плеча и локтя. 2 (3): 210-218.
Gibb TDJA Sidles et al. (1991).« Влияние капсульной вентиляции на слабость плечевого сустава ». Clin Orthop Relat Res (268): 120-7 .
Harryman DT, 2-й JA Sidles et al. (1990). «Трансляция головки плечевой кости на гленоид с пассивным плечевым движением.» J Bone Joint Surg Am 72 (9): 1334-43.
Harryman DT 2-й JA Sidles et al. др. (1992). «Роль ротаторной капсулы интервала в пассивном движении и стабильности плеча.»J Bone Joint Surg Am 74 (1): 53-66.
Jackins S. и FA Matsen 3rd (1994).» Управление нестабильностью плеча «. J Hand Ther 7 (2): 99-106.
Lazarus MDJA Sidles и др. (1996). «Влияние хрящево-лабрального дефекта на гленоидную вогнутость и суставно-плечевую стабильность. Модель трупа. «J Bone Joint Surg Am 78 (1): 94-102.
Lenters T.R.A.K. Franta et al. (2007).» Артроскопия в сравнении с открытой пластикой рецидивирующей передней нестабильности плеча. Систематический обзор и метаанализ литературы.»J Bone Joint Surg Am 89 (2): 244-54.
Lippitt S. and F. Matsen (1993).» Механизмы стабильности плечевого сустава. «Clin Orthop Relat Res (291): 20-8.
Matsen FA 3-й (1991 г.). «Капсулорафия скобкой для рецидивирующего заднего подвывиха плеча». J Bone Joint Surg Am 73 (6): 950.
Matsen FA 3-й (2002). «Биомеханика стабильности плечевого сустава». J Bone Joint Surg Am 84-A (3): 495-6.
Матсен Ф.А., 3-й С. Чебли и др. (2006). «Принципы оценки и лечения нестабильности плеча.»J Bone Joint Surg Am 88 (3): 648-59.
Matsen FA 3rd CM Chebli et al. (2007).» Принципы оценки и лечения нестабильности плеча «. Лекция Instr Course 56: 23-34.
Матсен Ф.А., 3-й, Д. Т. Гарриман 2-й и др. (1991). «Механика плечевой нестабильности.» Clin Sports Med 10 (4): 783-8.
Матсен Ф.А. 3-й и Дж. Д. Цукерман (1983). «Передняя гленоплечевая нестабильность.» Sports Med 2 (2): 319-38.
Matsen LJC Hettrich et al. (2006). «Прямая инъекция крови в верхнюю губу увеличивает стабильность, обеспечиваемую суставной губой.»J Shoulder Elbow Surg 15 (6): 651-8.
Metcalf MHDG Duckworth et al. (1999).» Задне-нижняя гленопластика может изменить форму гленоида и повысить механическую стабильность плеча «. J Shoulder Elbow Surg 8 (3) : 205-13.
Montgomery WH Jr. M. Wahl et al. (2005). «Передне-нижняя костная пластика может восстановить стабильность костных дефектов гленоида». J Bone Joint Surg Am 87 (9): 1972-7.
Schiffern SCR Rozencwaig et al. (2002). «Переднезаднее центрирование головки плечевой кости на гленоиде in vivo.»Am J Sports Med 30 (3): 382-7.
Shuman WPRF Kilcoyne et al. (1983).» Компьютерная томография с двойным контрастом суставной губы «. AJR Am J Roentgenol 141 (3): 581-4.
Thomas SC и FA Matsen 3rd (1989). «Подход к восстановлению отрыва плечевой связки при лечении травматической передней плечевой нестабильности». J Bone Joint Surg Am 71 (4): 506-13.
von Eisenhart -Rothe RFA Matsen 3rd et al. (2005). «Патомеханика при атравматической нестабильности плеча: расположение лопатки коррелирует с центрированием головки плечевой кости.»Clin Orthop Relat Res (433): 82-9.
Zuckerman JD и FA Matsen 3rd (1984).» Осложнения плечевого сустава, связанные с использованием винтов и скоб «. J Bone Joint Surg Am 66 (2): 175-80.

Плохая медицина: вред, исходящий от расизма

Расовая дискриминация сформировала так много американских институтов, что, возможно, неудивительно, что здравоохранение входит в их число. Проще говоря, о цветных людях заботятся меньше, а зачастую и хуже, чем о белых американцах.

Причины включает более низкие ставки медицинского страхования; коммуникационные барьеры; и расовые стереотипы, основанные на ложных убеждениях.

Как и ожидалось, их здоровье хуже, чем у белых.

Пациенты афроамериканского происхождения, как правило, получают некачественные медицинские услуги, в том числе по лечению рака, ВИЧ, дородовой и профилактической помощи, как показывают обширные исследования. У них также меньше шансов получить лечение от сердечно-сосудистых заболеваний, и у них больше шансов получить ненужные ампутации конечностей.

В рамках «Проекта 1619» Эвелинн Хэммондс, историк науки из Гарварда, сказала Дженин Интерланди из «Нью-Йорк Таймс»: «В американской истории никогда не было периода, когда здоровье черных было равно здоровью чернокожих. белые. Неравенство встроено в систему ».

Мужчины афроамериканского происхождения, в частности, имеют худшие результаты в отношении здоровья по сравнению с любой основной демографической группой. Отчасти, как показывают исследования, это результат недоверия, вызванного унаследованной дискриминацией.

Таскиги и более низкая продолжительность жизни

В возрасте 45 лет ожидаемая продолжительность жизни чернокожих мужчин более чем на три года меньше, чем у неиспаноязычных мужчин европеоидной расы.Согласно исследованию, опубликованному в Quarterly Journal of Economics, часть исторической разницы в смертности черных и белых можно объяснить 40-летним экспериментом Службы здравоохранения США, который подорвал доверие афроамериканцев к системе здравоохранения страны.

С 1932 по 1972 год Служба общественного здравоохранения отслеживала около 600 сотен афроамериканских мужчин с низким доходом в Таскиги, штат Алабама, около 400 из которых были больны сифилисом. Заявленная цель заключалась в том, чтобы лучше понять естественное течение болезни.Для этого мужчинам солгали об исследовании и предоставили имитацию лечения. Многие без надобности передали болезнь членам семьи, страдали и умирали.

Как выразился один ученый, исследование Таскиги «раскрыло больше о патологии расизма, чем о патологии сифилиса». Фактически, естественное течение сифилиса уже было в значительной степени изучено.

Исследование было опубликовано в 1972 году и немедленно остановлено. По сей день его часто называют причиной документально подтвержденного недоверия афроамериканцев к системе здравоохранения.Это недоверие помогло поставить под угрозу многие усилия в области общественного здравоохранения, в том числе усилия по замедлению распространения ВИЧ, сдерживанию вспышек туберкулеза и расширению оказания профилактической помощи.

Согласно работе экономистов Марселлы Алсан и Марианны Ванамакер, чернокожие мужчины реже, чем белые, обращаются за медицинской помощью и чаще умирают в более молодом возрасте. Их анализ показывает, что одна треть разрыва между черными и белыми в ожидаемой продолжительности жизни мужчин сразу после исследования могла быть отнесена на счет недоверия, связанного с исследованием Таскиги.

Их исследование основано на интерпретации данных наблюдений, а не на рандомизированном исследовании, поэтому есть место для скептицизма по поводу конкретных результатов и интерпретации. Тем не менее, полученные результаты согласуются с множеством других работ, которые демонстрируют недоверие афроамериканцев к системе здравоохранения, получение ими меньшего количества медицинской помощи и худшие результаты в отношении здоровья.

Исследование Таскиги — далеко не единственное несправедливое отношение к небелым группам населения в сфере здравоохранения. Тысячи небелых женщин были стерилизованы без согласия.Например, в период с 1930-х по 1970-е годы одна треть пуэрториканских женщин детородного возраста была стерилизована, многие — по принуждению.

Точно так же в 1960-х и 1970-х годах тысячи индейских женщин были стерилизованы без согласия, а закон Калифорнии о евгенике вынудил или принудил к стерилизации тысяч женщин (и мужчин) мексиканского происхождения в 20 веке. (В 32 других штатах были такие законы, которые непропорционально применялись к цветным людям.)

На протяжении десятилетий серповидноклеточной анемии, от которой в основном страдают афроамериканцы, уделялось меньше внимания, чем другим болезням, что вызывает вопросы о роли гонки в том, как устанавливаются приоритеты медицинских исследований.

Помимо исследований, обычная медицинская практика продолжает по-разному относиться к черным и белым пациентам. Это было задокументировано бесчисленным количеством способов, включая то, как практикующие воспринимают боль. Расовая предвзятость в здравоохранении и чрезмерное назначение опиоидных обезболивающих случайно избавили некоторых афроамериканцев от уровня смертности от опиоидных препаратов, наблюдаемого среди белого населения.

«Хотя афроамериканцы, возможно, не умирали с такой же скоростью от злоупотребления опиоидами, мы можем быть уверены, что ненужные страдания и, возможно, даже смерть произошли из-за того, что расизм поставщиков не позволил им получить надлежащую помощь и обезболивающие», — сказала Линда Голер Блаунт. президент и исполнительный директор Императива здоровья чернокожих женщин.

Черные пациенты и черные врачи

Конечно, результаты для здоровья — это результат гораздо большего, чем просто медицинская помощь. Здоровье цветных людей также неравнозначно здоровью белых из-за различий в поведении в отношении здоровья, образовании и доходах, и это лишь несколько факторов. Но нет сомнений в том, что система здравоохранения тоже играет роль. Также нет сомнений в том, что история дискриминации и структурного расизма лежит в основе расовых различий во всех этих факторах здоровья.

Подтверждая факт расовой предвзятости в сфере здравоохранения, недавнее исследование показало, что уход за чернокожими пациентами лучше, когда они обращаются к черным врачам.В исследовании случайным образом 1300 афроамериканцев были распределены между чернокожими или не чернокожими врачами первичной медико-санитарной помощи. Те, кто посещал чернокожих врачей, получили на 34 процента больше профилактических услуг. Одна из причин этого, подтвержденная исследованием, — это повышенное доверие и общение.

Результаты исследования обширны. Если бы все чернокожие мужчины получали такое же увеличение профилактических услуг, как и участники исследования (и получали соответствующее последующее наблюдение), это снизило бы уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди черно-белых на 19 процентов и сократит общий разрыв в ожидаемой продолжительности жизни черных и белых мужчин. на 8 процентов, говорят исследователи.

Но вряд ли все чернокожие могли видеть черных врачей, даже если бы захотели. Хотя афроамериканцы составляют 13 процентов населения США, только 4 процента нынешних врачей и менее 7 процентов недавних выпускников медицинских школ — черные.

Это исследование не является самостоятельным. Систематический обзор показал, что пары пациентов и врачей, соответствующие по расовому признаку, достигли лучшего общения. Другие исследования показали, что многие небелые пациенты предпочитают практикующих, которые разделяют их расовую принадлежность, и что они получают лучший уход от них.Они считают их лучше, чем белые врачи, в общении, уважительном обращении и доступности.

Расовые предубеждения в здравоохранении, как и в других американских учреждениях, настолько же стары или старше, чем сама республика.

Раздел VI Закона о гражданских правах 1964 года гласит, что ни раса, ни цвет кожи, ни национальное происхождение не могут использоваться как средство отрицания «преимуществ или подвергаться дискриминации в рамках любой программы или деятельности, получающей федеральную финансовую помощь».«Поскольку почти все аспекты американской системы здравоохранения получают федеральное финансирование и поддержку, хорошо задокументированная и современная дискриминация в сфере здравоохранения свидетельствует о том, что закон еще не дал ожидаемого эффекта.

Восстановление перфорации перегородки с помощью бесклеточного кожного аллотрансплантата человека | Хирургия | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи

Фон Соединительнотканные аутотрансплантаты обычно используются в качестве межпозиционных трансплантатов между лоскутами перегородки при восстановлении перфораций перегородки.Чаще всего используются материалы для трансплантата, включая височную фасцию и перикраний, оба из которых сопровождаются болезненностью донорского участка, не обеспечивают объем перегородки, являются чрезвычайно тонкими и трудными в обращении.

Объектив Изучить использование бесклеточного кожного аллотрансплантата человека (AlloDerm, LifeCell Corp, The Woodlands, Tex) в качестве межпозиционного трансплантата соединительной ткани при восстановлении перфорации перегородки.

Настройка Частная пластическая хирургия лица и реконструктивная практика 1 автора (Р.W.H.K.), Хьюстон, Техас, а также частная и университетская практика другого автора (H.F.), Александрия, Египет.

Пациенты Эту оценку составили двенадцать последовательных пациентов с перфорацией перегородки, которым был установлен бесклеточный дермальный аллотрансплантат. Причинами перфорации перегородки были предыдущие операции на носу, предыдущее прижигание носа или употребление кокаина пациентом.

Дизайн Трансплантация межпозвонковых лоскутов для восстановления перфорации перегородки была выполнена с помощью децеллюляризованных дермальных трансплантатов человека.Срок наблюдения составил от 3 до 14 месяцев.

Основные показатели результатов Восстановление было признано успешным, когда при послеоперационном осмотре через 3 месяца правый и левый мукоперихондриальные лоскуты полностью зажили. По опыту одного автора (R.W.H.K.) с восстановлением более 75 перфораций перегородки, ни одна из перфораций, которая была залечена через 3 месяца, не сломалась позже, если только травма или употребление кокаина не произошли после операции. Результат считался приемлемым, но нежелательным, если перфорация все еще сохранялась после операции, но количество и тяжесть симптомов пациента уменьшались, а перфорация была значительно меньше, чем до операции.

Результаты Одиннадцать из 12 пациентов имели успешные результаты с полным закрытием перфораций. У 1 оставшегося пациента результат был приемлемым, но закрытие было неполным; его первоначальная перфорация с 3 см уменьшилась до 5 мм, что сделало его бессимптомным после операции.

Заключение Бесклеточные кожные трансплантаты человека могут использоваться в качестве межпозиционных трансплантатов соединительной ткани при восстановлении перфораций перегородки с эффективностью, аналогичной использованию височной фасции, надкостницы сосцевидного отростка или перикраниума.Одним из явных преимуществ является отсутствие заболеваемости на донорском участке. Кроме того, этот материал трансплантата толще, его легче разместить и зашить, и он может дать больше материала восстановленной перегородке.

ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ 90% или более успешного восстановления перфорации перегородки у пациентов с перфорацией менее 3 см требует не только двустороннего восстановления мукоперихондриальных лоскутов посредством транспозиции лоскутов с наложением швов на ранее существовавший дефект, но также и взаимного наложения. соединительнотканного аутотрансплантата между ремонтируемыми лоскутами. ^{1 -7} Для этой цели использовались многочисленные аутотрансплантаты; Наиболее предпочтительный материал для трансплантации — височная фасция. Перикраниум и надкостница сосцевидного отростка использовались реже, но с аналогичным успехом. ^{2 , 7} Temporalis fascia и pericranium представляют собой чрезвычайно тонкие трансплантаты с очень низкими метаболическими требованиями и, как было показано, выступают в качестве отличных шаблонов для миграции и васкуляризации вышележащих тканей. Надкостница сосцевидного отростка использовалась в надежде увеличить толщину образовавшихся восстановленных перегородок.Он также использовался с пока еще не подтвержденной надеждой на то, что кость может регенерироваться между лоскутами перегородки. ² Необходимость использования межпозиционного трансплантата из соединительной ткани в целом признается всеми авторами, использующими интраназальный лоскут слизистой оболочки. Вставленный трансплантат поддерживает барьер между соответствующими отремонтированными лоскутами во время заживления и, следовательно, снижает риск разрушения послеоперационного разреза и повторной перфорации.

Требуемый размер собираемого трансплантата зависит от размера обнаруженной перфорации и может быть исключительно большим.Трансплантат должен быть больше, чем перфорация, чтобы он мог перекрывать исходный участок перфорации по периферии. Получение трансплантата диаметром от 4 до 6 см не является чем-то необычным. Сбор такого трансплантата требует обширного подрыва, который оставляет незащищенный участок, создает потенциальное пространство для образования гематомы, которое необходимо дренировать, и часто сопровождается послеоперационным дискомфортом. Для получения трансплантата требуется дополнительное время операции, а также значительный послеоперационный уход. Кроме того, из-за того, что фасция очень тонкая, во время забора трансплантата можно случайно разрезать трансплантат, что сделает эту часть трансплантата бесполезной.Когда собирают надкостницу сосцевидного отростка, пациент обычно испытывает сильный дискомфорт на донорском участке в дополнение к обычному риску более серьезного повреждения ушного нерва.

После забора височную фасцию и перикраниум обычно сушат воздухом на заднем столе перед использованием в хирургии. Полученный в результате очень тонкий и часто чрезвычайно прозрачный трансплантат затем помещается между лоскутами перегородки. Это размещение должно быть выполнено быстро и точно, потому что, как только трансплантат регидратируется, он теряет общую структурную стабильность, имеет тенденцию собираться вместе, и с ним технически сложно справиться.Еще один недостаток височной фасции или перикраниума — это крайняя тонкость трансплантата. Поскольку в области перфорированной перегородки больше нет хряща, остается очень гибкая и тонкая перегородка. Надкостница сосцевидного отростка — не лучший выбор, потому что ее трудно собрать, а толщина непостоянна.

Бесклеточный кожный трансплантат человека (AlloDerm, LifeCell Corporation, The Woodlands, Tex) уже несколько лет используется для трансплантации кожи для лечения пациентов с острыми ожогами, и было показано, что он увеличивает толщину дермы. ⁸ Его дермальный матрикс включен в окружающую ткань, и поскольку трансплантат бесклеточный, он не вызывает иммунного ответа. Поскольку трансплантат сокращает время операции как минимум на 30 минут и позволяет избежать сопутствующей патологии другого операционного поля, он экономичен и удобен для пациента.

Бесклеточный дермальный трансплантат обрабатывается из кожи донора человека, полученной из утвержденных банков тканей.При обработке эпидермис удаляется, а оставшийся дермальный слой промывается в растворах моющих средств для удаления клеточных компонентов. После того, как ткань децеллюляризована, бесклеточный коллагеновый матрикс подвергается криозащите и быстро лиофилизируется с помощью запатентованного процесса для сохранения биохимической и структурной целостности. Эту упакованную бесклеточную дерму можно хранить в холодильнике не менее 2 лет. Регидратация лиофилизированной дермы в течение минимум 10 минут в физиологическом растворе с использованием обычной стерильной процедуры дает гибкую коллагеновую матрицу для репопуляции клеток.

Перфорация носовой перегородки представляет собой уникальную проблему для хирурга, поскольку дефект перфорации включает не 1, а 3 отдельных, но смежных слоя; т. е. 2 мукоперихондриальных лоскута и центральный, обычно хрящевой, дефект. Чем больше вертикальная высота перфорации, тем сложнее ремонт. Поскольку целью операций по восстановлению перфорации должно быть закрытие перфорации и восстановление нормальной функции, использование интраназальных лоскутов обеспечивает нормальную структуру и функцию носа.Другие методы, в которых используются кожные трансплантаты или трансплантаты слизистой оболочки рта, закрывают перфорацию, но оставляют пациента с сухой коркой в ​​носу, поскольку слизистая оболочка дыхательных путей отсутствует. Gollom, ⁶ Fairbanks, ⁷ Kridel, ^{1 , 3 , 4} Kridel et al, ² и Goodman and Strelzow ⁵ все выступали за использование двусторонних транспозиционных лоскутов слизистой оболочки, взятых из дно носа с вставкой соединительнотканного трансплантата в качестве необходимого компонента (рис. 1).Трансплантат соединительной ткани помогает предотвратить повторную перфорацию лоскутов перегородки по мере заживления и служит шаблоном для миграции слизистой оболочки. Иногда перфорация не может быть закрыта полностью с одной или обеих сторон, и соединительнотканный межпозиционный трансплантат может служить шаблоном для миграции вышележащих заживляющих лоскутов. Gollom ⁶ и Fairbanks ⁷ сообщили о своих результатах с использованием эндоназального подхода, тогда как Kridel et al, ² Kridel, ³ и Goodman and Strelzow ⁵ сообщили о своих результатах с использованием внешнего открытого подхода для получения улучшенной визуализации.Бесклеточный дермальный трансплантат можно использовать с любым подходом.

При внешнем открытом доступе делается колумелларный разрез, кожа носа втягивается, хрящи купола отделяются, а медиальные ножки втягиваются латерально, чтобы получить доступ к каудальному концу перегородки. Двусторонние слизисто-перихондриальные лоскуты сначала развиваются на краю каудальной перегородки, а подъем идет кзади к перфорации. Верхние слизисто-перихондриальные карманы развиваются вместе с возвышением лоскута сразу под стыком верхних боковых хрящей и перегородки.Затем верхние боковые хрящи резко отделяются от перегородки с помощью лезвия ножа, при котором слизисто-надхрящевой лоскут остается прикрепленным к теперь латерально втянутому верхнему боковому хрящу (рис. 2). Этот метод обеспечивает отличную визуализацию дорсальной части перегородки и обеспечивает доступ к ее задней части. Используя элеватор Cottle или элеватор с шаровой головкой, рассечение продолжается по всему периметру перфорации. Вводятся края перфорации, и каждый слизисто-надхрящевой лоскут целиком отделяется от остаточного хряща перегородки и кости.Поднятие лоскута продолжается латерально вдоль верхнечелюстного гребня и дна носа, проходя сразу под нижней носовой раковиной с обеих сторон. Задняя диссекция выходит как минимум на 1 см за границу перфорации.

Выполняется продольный разрез от переднего к заднему, параллельно прикреплению нижней носовой раковины под нижней носовой раковиной, так что создается двуногий лоскут (рис. 3). Это обеспечивает слизистую оболочку дна носа, которую можно продвигать вверх и кнутри, чтобы закрыть перфорацию.Откидная створка должна быть полностью подвижна, чтобы обеспечить максимальное закрытие без напряжения. Затем лоскут продвигают, чтобы убедиться, что слизистой достаточно для закрытия. В противном случае необходимо продвинуть более мукоперихондриум вниз от крыши выше. Сукоперихондрий может быть приподнят над нижней поверхностью верхнего латерального хряща, сохраняя все кровоснабжение, или разрез может быть сделан в слизисто-надхрящничнике наверху в области соединения перегородки с верхним латеральным хрящом или немного ниже, создавая двуногий лоскут для продвижения вперед. неполноценно.Если используется последний метод, его можно выполнять только с одной стороны, в противном случае с обеих сторон останется оголенный перегородочный хрящ, который может пробить верхнюю часть.

После создания достаточной слабины за счет выдвижения лоскутов перфорация в каждом лоскуте закрывается с помощью узловых швов из хромированной кишки 4-0 или 5-0 или простых швов. Если грануляционная ткань присутствует на краях перфорации, ее удаляют, чтобы получить свежие края, которые с большей вероятностью заживают. На этом этапе используется бесклеточный дермальный аллотрансплантат человека.

Этот трансплантат необходимо подвергнуть асептической регидратации в операционной в течение не менее 10 минут, но не более 4 часов перед использованием. Для регидратации трансплантата требуются 2 стерильных контейнера (например, почечные бассейны), стерильный физиологический раствор и стерильные щипцы для большого пальца. Несколько трансплантатов могут быть регидратированы одновременно в одном и том же бассейне, при этом для каждой части требуется не менее 50 мл физиологического раствора. Бумажная основа по-прежнему будет прилипать к бесклеточной дерме, но отделяется от трансплантата по мере его регидратации.Трансплантат полностью погружают в воду и замачивают не менее 5 минут. Затем она переносится в асептических условиях во вторую емкость, а бумажная подложка выбрасывается. Трансплантат снова погружают и дают ему пропитаться еще 5 минут. Если по прошествии 10 минут трансплантат не полностью податлив, его все равно можно вставить, и, на самом деле, его легче установить в нужное положение. При необходимости полностью регидратированный трансплантат может оставаться во втором бассейне до 4 часов перед применением (рис. 4).

Как правило, поставщик предоставляет 2 диапазона толщины трансплантата: 1 менее 1 мм и 1 более 1 мм.В общем, предпочтительнее толстый кусок. В зависимости от размера перфорации, скорее всего, будет выбран трансплантат 2 × 4 см или 3 × 7 см. Прививку можно легко обрезать лезвием ножа или ножницами до нужного размера. Затем регидратированный трансплантат помещают между восстановленными лоскутами на одной стороне остатка перегородочного хряща. Для предотвращения послеоперационной миграции трансплантат можно пришить непосредственно к остаточному хрящу перегородки узловыми швами; Необходимо следить за тем, чтобы трансплантат располагался по центру дефекта перфорации хряща (рис. 5).

Затем верхние боковые хрящи повторно пришивают к перегородке. Иногда после восстановления больших перфораций бывает трудно повторно прикрепить верхние боковые хрящи к перегородке на их исходной высоте из-за натяжения слизисто-надхрящевого лоскута. В таких случаях, если бы верхние боковые хрящи были зашиты на той же высоте, на которой они были до закрытия лоскута, на укупорочное средство будет помещено новое натяжение. Однако повторное наложение верхних боковых хрящей на перегородку на более низком уровне может вызвать защемление спинки носа, поскольку верхние боковые части будут ниже центральной дорсальной перегородки.В таких случаях могут потребоваться накладные трансплантаты поверх восстановленных верхних боковых хрящей, и, если имеется дополнительная бесклеточная дерма, ее можно использовать для этой цели.

Затем лоскуты перегородки должны быть сшиты вместе матрасным швом, чтобы повторно приблизить оба лоскута близко к самому внутреннему бесклеточному трансплантату, чтобы помочь в заживлении и реваскуляризации трансплантата и использовать его в качестве шаблона. Кроме того, матрасные швы помогают предотвратить возникновение послеоперационной гематомы.Обычно используется хромовый кишечный шов 4-0 с использованием метода непрерывного шва (рис. 6). Игла должна быть очень острой, чтобы она могла свободно проходить не только через лоскуты, но и через трансплантат, чтобы не вызвать смещения трансплантата. Поскольку трансплантат относительно толстый, это может создать проблему, и часто отдельные прерывистые матрасные швы используются всего за 1 или 2 прохода, прежде чем переходить на новый шов с новой острой иглой. Матрасные швы используются над и под ремонтируемой перфорацией, так что швы накладываются в плоскости, перпендикулярной плоскости заживления перфорации, тем самым усиливая закрытие.Между медиальными ножками обычно помещают хрящевую стойку и подшивают к ним, чтобы восстановить опору для кончика носа, поэтому послеоперационный птоз не возникает. Точно так же куполообразные хрящи сшиваются постоянным швом, чтобы предотвратить послеоперационные тканевые бугорки. Затем выполняется обычная открытая внешняя ринопластика.

Восстановленные перегородочные лоскуты защищены во время фазы заживления за счет размещения гибкого полимерного силиконового покрытия толщиной 0,020 дюйма, которое помещается с обеих сторон перегородочных лоскутов и фиксируется приблизительно 3 прерывистыми нерассасывающимися швами 4-0 или 5-0. размещать без натяжения, чтобы избежать сужения места ремонта.Поскольку полимерные силиконовые листы прозрачны, место ремонта обычно можно визуализировать, чтобы убедиться, что слизистая оболочка зажила до удаления пленки. Затем нос обычно слегка набивают рассасывающимися полосками из желатиновой пены (такими как Gelfoam, Upjohn Co, Kalamazoo, Mich), которые пропитаны кремом или мазью с антибиотиком. Влажная желатиновая пена помогает защитить открытую костную часть от области, в которой были повернуты лоскуты. Затем на нос накладывают тесьму и шинируют, чтобы предотвратить послеоперационную гематому, и помещают капельницу.

Обычно пациента обследуют в первый послеоперационный день и отсасывают небольшое количество желатиновой пены. Солевые капли для носа и мази с антибиотиками назначают, чтобы сохранить нос влажным и помочь в разжижении желатиновой пены. Мягкое отсасывание выполняется во время последовательных посещений в течение следующей недели. Наружную шину для носа обычно можно удалить примерно за 5-7 дней. Полимерное силиконовое покрытие не удаляется до тех пор, пока не будет наблюдаться полное заживление перфорации, обычно через 2–3 недели.В послеоперационном периоде пациент должен поддерживать нос во влажном состоянии, чтобы предотвратить высыхание. Любые корочки, обнаруженные в области хирургического вмешательства, не следует снимать или удалять, их следует смазать большим количеством антибактериальной мази. Пациенту следует избегать сухой окружающей среды, ядовитых паров и табачного дыма.

100% успех был достигнут у пациентов, которым бесклеточный аллотрансплантат человека был помещен между лоскутами, когда во время операции было выполнено полное закрытие мукоперихондриальных лоскутов (таблица 1).У 5 пациентов полного закрытия во время операции добиться не удалось. У 4 из этих 5 пациентов, у которых закрытие было достигнуто с одной стороны, но не с другой, незакрытые лоскуты зажили с нормальной слизистой оболочкой носа над дермальным трансплантатом и закрылись в процессе заживления. У пятого пациента, у которого перфорация составляла 3 см, ни одна из сторон не могла быть закрыта в первую очередь, но дермальный трансплантат служил шаблоном для заживления, а остаточная перфорация была намного меньше (5 мм). Перфорация могла быть полностью закрыта, если бы полимерная силиконовая пленка оставалась на месте дольше, а промежуточный дермальный трансплантат не высох.Ни у одного из 12 пациентов не было отмечено отторжения или инфекции.

Бесклеточный дермальный трансплантат, полученный из кожи донора человека, используется с 1992 года в качестве замещающего кожного трансплантата для пациентов с острыми ожогами. Фундаментальной проблемой ожоговой терапии является постоянное замещение кожи при полных и глубоких полных ожогах. Использование бесклеточной дермы с ультратонким, вышележащим трансплантатом расщепленной кожи (STSG) в современной ожоговой терапии обеспечивает достаточное количество дермы для уменьшения рубцевания и контрактуры раны, а также снижает время заживления донорского участка и заболеваемость. ^{8 -10} Первоначальное многоцентровое исследование документально подтвердило, что результаты, полученные с бесклеточной дермой и ультратонкими трансплантатами STSG, были по крайней мере равны результатам STSG стандартной толщины. ⁸ В настоящее время проводится второе многоцентровое исследование для оценки долгосрочных косметических и функциональных результатов бесклеточного дермального трансплантата и ультратонких трансплантатов STSG в терапии острых ожогов, с дополнительными центрами, изучающими косметические и функциональные результаты бесклеточного дермы с реконструктивными ожоговые операции.

В течение последних 24 месяцев бесклеточные дермальные трансплантаты также использовались в качестве имплантатов мягких тканей при хирургических процедурах пародонта, что устраняет необходимость в аутогенной донорской ткани неба. При пародонтологии материал трансплантата используется в основном для свободных десневых трансплантатов для увеличения прикрепленной десны. ¹¹ Дополнительное использование консервированной дермы на пародонте направлено на покрытие корней и регенерацию кости.

Успешное использование бесклеточного дермального трансплантата в качестве имплантата при пародонтологических процедурах побудило использовать консервированную дерму в качестве тканевого имплантата при пластических и реконструктивных хирургических процедурах. ^{12 , 13} В дополнение к использованию для ремонта перфораций перегородки, 1 автор (RWHK) использовал материал трансплантата для носовых дорсальных накладок, аугментаций и углублений, предчелюстных трансплантатов, покрытия острых носовых хрящевых трансплантатов, увеличения губ , и пересадка носогубной складки. Кожный трансплантат устраняет необходимость в аутогенной донорской ткани и тем самым устраняет боль и болезненные ощущения, связанные с забором аутогенной ткани.

Как и при использовании любой ткани аллотрансплантата, передача инфекции является проблемой.Вся кожа аллотрансплантата, используемая при обработке бесклеточного дермального трансплантата, проверяется в соответствии с правилами Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для тканей человека (21 CFR §1270). В дополнение к строгим рекомендациям по скринингу обработка кожи в этот трансплантат защищает от передачи вирусных заболеваний, удаляя все живые клетки. Поскольку репликация патогенных вирусов человека происходит только внутриклеточно, удаление клеток из этого внеклеточного коллагенового матрикса приводит к уничтожению участков для размножения вирусов.Кроме того, процесс включает обработку ткани аллотрансплантата мощным противовирусным агентом, продемонстрированным независимой лабораторией для инактивации концентрированных суспензий вируса иммунодефицита человека (Quality Biotech, Camden, NJ, неопубликованные данные, март 1993 г.).

Вторая проблема, связанная с использованием ткани аллотрансплантата, — это проблема индукции иммунного ответа. Клеточно-опосредованный иммунный ответ направлен в первую очередь против клеток эпидермиса, а также эндотелиальных и фибробластных клеток дермы. ^{14 , 15} При переработке аллотрансплантата кожи в бесклеточную дерму, весь эпидермальный слой и все клеточные компоненты дермального слоя удаляются, тем самым устраняя антигенные мишени клеточно-опосредованного ответа отторжения. Остается бесклеточный, неиммуногенный матрикс соединительной ткани с комплексом базальной мембраны и сосудистыми каналами. Гистологические компоненты дермального матрикса включают зрелый эластин, протеогликаны и коллагеновые пучки с нормальной полосатостью.Протеогликаны служат резервуаром для факторов роста, направляют сборку коллагена и способствуют ангиогенезу. ^{16 , 17} Использование бесклеточного дермального аллотрансплантата в качестве поверхностного трансплантата, например, для пациентов с ожогами, требует, чтобы «сторона» базальной мембраны была обращена наружу, к вышележащему STSG. Тем не менее, это не является обязательным требованием, когда он используется в качестве межпозиционного трансплантата с исправлением перфорации перегородки, поскольку он с равным успехом был установлен любой стороной против перегородочного хряща.

Принята к публикации 13 июня 1997 г.

Мы благодарим Кэрол Харт, RN, MSN, за ее помощь в подготовке рукописи.

Перепечатки: Рассел В. Х. Кридел, доктор медицины, 1200 Бинц, Suite 1350, Хьюстон, Техас 77004 (электронная почта: [email protected]).

Silverstein P Использование биосовместимой аллогенной дермы при реконструкции носа.Представлено на выставке «Имплантируемые материалы в эстетической и реконструктивной хирургии лица: биосовместимость и клиническое применение», 6 октября 1995 г., Монреаль, Квебек,

Livesey SAtkinson YCall Т и другие.Бесклеточный дермальный трансплантат, полученный из кожи трупа человека, сохраняет нормальные компоненты внеклеточного матрикса и ультраструктурные характеристики. Плакат представлен на конференции Американской ассоциации банков тканей 20-24 августа 1994 г. Сан-Франциско, Калифорния

Коарктация аорты у детей

Диагноз коарктации

Коарктация аорты присутствует с рождения. Возраст, в котором выявляется коарктация, зависит от степени сужения.

Примерно в 25% случаев изолированной коарктации сужение бывает достаточно серьезным, чтобы вызвать симптомы в первые дни жизни, когда закрывается артериальный проток.Когда артериальный проток закрывается, левый желудочек должен внезапно перекачиваться, преодолевая гораздо более высокое сопротивление, и это может привести к сердечной недостаточности и шоку. Поскольку эти новорожденные здоровы до закрытия артериального протока, симптомы появляются быстро и часто тяжелые.

У пациентов, у которых сердечная недостаточность не развивается в младенческом возрасте, коарктация может не обнаруживаться, пока ребенку не исполнится несколько лет. У этих пожилых пациентов часто сначала подозревают коарктацию из-за шума в сердце или высокого кровяного давления.

Коарктация подозревается, когда врач не может почувствовать пульс в ногах ребенка. Может быть обнаружено высокое кровяное давление в руках (но не в ногах). Обычно присутствует шум в сердце, который может быть наиболее громким в спине (там, где расположена аорта).

Диагноз коарктации обычно подтверждается с помощью эхокардиографии, которая может определить анатомию аорты и оценить другие сердечные аномалии, которые также могут присутствовать. Иногда для подтверждения наличия коарктации можно использовать другие тесты, такие как МРТ сердца или компьютерная томография.

Управление коарктацией

У новорожденного в критическом состоянии целью лечения является улучшение функции желудочков и восстановление кровотока в нижней части тела. Непрерывное внутривенное введение препарата простагландин (ПГЕ-1) используется для открытия артериального протока (и поддержания его в открытом состоянии), позволяя току крови к телу за пределами коарктации. Также часто необходимо начать внутривенное введение лекарств, улучшающих сокращение сердечной мышцы. Младенцы почти всегда нуждаются в искусственной вентиляции легких перед операцией.

У новорожденных с симптомами коарктации хирургическое вмешательство обычно выполняется в срочном порядке после первоначальной стабилизации. В редких случаях состояние младенца не улучшается после медикаментозного лечения, и хирургическое вмешательство необходимо продолжить до стабилизации состояния ребенка.

Существует ряд хирургических методов лечения коарктации. Обычный ремонт включает резекцию (удаление) суженной области с анастомозом (повторным соединением) двух концов друг с другом. Этот ремонт называется анастомозом «конец в конец».Другой распространенный вариант пластики включает взятие аорты после области сужения и анастомозирование ее с восходящей аортой. Этот тип восстановления называется продвижением дуги и выполняется при более диффузной гипоплазии. Реже сужение может быть вскрыто пластырем или часть артерии может использоваться в качестве лоскута для расширения области (так называемая аортопластика подключичным лоскутом).

Поскольку у детей старшего возраста симптомы могут быть минимальными, лечение коарктации обычно планируется планово.Хирургическое лечение чаще всего выполняется с резекцией суженного сегмента и повторным соединением конца в конец.

У детей старшего возраста альтернативой хирургическому вмешательству может быть катетерная терапия. В отдельных случаях область сужения может быть расширена баллоном. У некоторых пациентов коарктацию можно очень эффективно лечить с помощью металлического стента. Поскольку стенты не растут, эту терапию обычно применяют у пожилых и крупных пациентов. Доступность закрытых стентов, исследуемых в США, вероятно, повысит безопасность и эффективность стентирования коарктации в будущем.

Результаты лечения

Для хирургического лечения коарктации необходимо наложить зажимы на аорту, ненадолго прерывая кровоток в нижележащих областях. Возможные осложнения хирургического вмешательства, хотя и нечастые для детей, включают поражение нижележащих органов, особенно почек или спинного мозга.

Рецидив коарктации на месте хирургического вмешательства или баллонного лечения возможен даже через годы после лечения. Частота рестеноза наиболее высока среди новорожденных и встречается у 10-20 процентов пациентов.Частота рецидивов коарктации после хирургического вмешательства снижается у детей старшего возраста, приближаясь к нулю к 3 годам. Хотя некоторым пациентам с рецидивирующей коарктацией может потребоваться повторная операция, в большинстве случаев можно лечить с помощью баллонной дилатации или стентирования.

Еще одна проблема после восстановления коарктации — гипертония (высокое кровяное давление). Хотя это редко наблюдается у младенцев, у большинства детей старшего возраста сразу после операции, которая лечится с помощью внутривенных лекарств, наблюдается необычно высокое кровяное давление.Часто детей отправляют домой на лекарства для лечения высокого кровяного давления.

Хотя артериальное давление вернется к норме у многих детей (что позволяет прекратить прием лекарств), у некоторых пациентов может развиться долговременная или поздняя гипертензия, требующая длительного лечения.

Длительное наблюдение кардиолога очень важно для детей после лечения коарктации для диагностики поздних проблем рестеноза или гипертонии. Последующие посещения включают медицинский осмотр с измерением артериального давления как в руках, так и в ногах.Также могут выполняться периодические электрокардиограммы и эхокардиограммы. У пожилых и крупных пациентов можно периодически проводить МРТ или КТ сердца, чтобы лучше оценить восстановленную аорту. Долгосрочное кардиологическое наблюдение также важно для любых сопутствующих поражений сердца (например, двустворчатого аортального клапана), которые могут присутствовать.

Ведение взрослых и подростков

У большинства взрослых, рожденных с коарктацией аорты, восстановление было выполнено в детстве. Это восстановление могло быть хирургическим или выполнено в лаборатории катетеризации сердца с использованием баллона или стента.Эти пациенты по ряду причин нуждаются в периодическом наблюдении у специалиста по врожденным порокам сердца в течение всей жизни.

Во-первых, сужение аорты может повториться или может быть не полностью восстановлено. Во-вторых, аневризмы могут образовываться либо в месте восстановления, либо в другом месте аорты. Их необходимо исключить либо с помощью МРТ, либо с помощью компьютерной томографии. В-третьих, пациенты, у которых была восстановлена ​​коарктация аорты, часто имеют высокое кровяное давление, которое требует лечения. Иногда лечение проводится с помощью лекарств, иногда с помощью стента или другой процедуры.Далее, пациенты, у которых в анамнезе есть коарктация аорты, обычно имеют двустворчатый аортальный клапан. Этот клапан может со временем выйти из строя, а может и не выйти из строя. Пациенты с такими клапанами также имеют тенденцию к аневризмам восходящей аорты.

Таким образом, хотя мы ожидаем, что пациенты с восстановленной коарктацией аорты выздоровеют, может потребоваться дополнительное лечение той или иной формы для защиты своего здоровья в долгосрочной перспективе.

Узнайте больше о программе по борьбе с врожденными пороками сердца у подростков и взрослых.

Стволовые клетки и генная терапия для восстановления хряща

Дефекты хряща представляют собой обычную проблему в ортопедической практике. Предрасполагающие факторы включают травмы, воспалительные состояния и изменения биомеханики. Консервативное лечение дефектов хряща часто оказывается безуспешным, и пациентам с такими поражениями может потребоваться хирургическое вмешательство. Было предложено несколько лечебных стратегий, но только хирургическое вмешательство оказалось предсказуемо эффективным. Обычно при очаговых дефектах хряща без образования стабильной фиброзно-хрящевой восстанавливающей ткани хирурги пытаются стимулировать естественную фиброзно-хрящевую реакцию, используя методы стимуляции костного мозга, такие как микротрещины, абразивная артропластика и сверление Pridie, с целью уменьшения отека и боли и улучшения суставов. функция пациентов.Эти процедуры продемонстрировали свою клиническую эффективность и обычно рассматриваются как лечение первой линии при очаговых дефектах хряща. Однако фиброхрящ обладает худшими механическими и биохимическими свойствами по сравнению с нормальным гиалиновым суставным хрящом, характеризуется плохой организацией, значительным количеством коллагена I типа и повышенной восприимчивостью к травмам, что в конечном итоге приводит к преждевременному остеоартриту (ОА). Следовательно, целью будущих терапевтических стратегий регенерации суставного хряща является получение гиалиноподобной ткани для восстановления хряща путем трансплантации тканей или клеток.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить роль генной терапии и мезенхимальных стволовых клеток в лечении повреждений хряща.

1. Введение

Гиалиновый суставной хрящ — это узкоспециализированная ткань. Функция хряща — защищать кости диартродиальных суставов от трения, сил, связанных с нагрузкой и ударами [1, 2]. Своеобразная проблема этой ткани — ее прочность. После повреждения или дегенерации суставного хряща его способность к самовосстановлению и регенерации очень ограничена.При частичных поражениях, при которых дефект полностью заключен в суставной хрящ, сосудистая сеть не вовлекается. Следовательно, хондропрогениторные клетки из костного мозга или крови не могут достичь поврежденной области, чтобы восстановить поражение или способствовать заживлению ткани. Наиболее значительным последствием аваскулярности хряща является то, что суставные хондроциты не могут мигрировать к поражению и производить репаративный матрикс для заполнения дефекта. Таким образом, дефект не устраняется и остается навсегда [1, 2].

Поражение хряща на всю толщину приводит к повреждению хрящевого слоя и субхондральной костной пластинки. Разрыв сосудов способствует образованию гематомы в месте травмы. В этом состоянии реакция репарации усиливается, и дефект заполняется фиброзно-хрящевой тканью в течение нескольких недель [1, 2].

Обычно при очаговых дефектах хряща без образования стабильной фиброзно-хрящевой восстанавливающей ткани хирурги пытаются стимулировать естественную фиброзно-хрящевую реакцию с помощью методов стимуляции костного мозга, таких как микротрещины, абразивная артропластика и сверление Приди, с целью уменьшения отека и боли и улучшения совместная функция пациентов.Эти процедуры продемонстрировали свою клиническую эффективность и обычно рассматриваются как лечение первой линии при очаговых дефектах хряща [3–5].

Однако фиброхрящ обладает худшими механическими и биохимическими свойствами по сравнению с нормальным гиалиновым суставным хрящом, характеризуется плохой организацией, значительным количеством коллагена I типа и повышенной восприимчивостью к травмам, что в конечном итоге приводит к преждевременному остеоартриту (ОА).

Следовательно, как указано в современной литературе по этому вопросу, целью будущих терапевтических стратегий регенерации суставного хряща является получение гиалиноподобной ткани для восстановления хряща путем трансплантации тканей или клеток [2, 3, 6–8].

Процедуры трансплантации тканей, такие как надкостница, надхрящница или костно-хрящевые трансплантаты, показали положительные результаты для ограниченного числа пациентов, особенно в краткосрочной перспективе, но долгосрочные клинические результаты неопределенны, поскольку доступность тканей для трансплантации, по-видимому, является наиболее подходящей. серьезное ограничение, особенно при больших дефектах хряща [2, 3, 6–8]. Процедура аутологичной трансплантации хондроцитов (АКТ) проводится с 1987 года в сочетании с надкостничным покрытием для лечения хондральных или костно-хрящевых поражений колена, что дает хорошие клинические результаты [9–11].

Недавно несколько авторов усовершенствовали эту процедуру, встраивая хондроциты в трехмерный матрикс перед трансплантацией в дефекты хряща [4, 12, 13].

Также были получены хорошие результаты, особенно в отношении клинических симптомов, таких как облегчение боли и подвижность суставов, но ни один из текущих вариантов лечения не доказал способность воспроизводить биохимические свойства суставного гиалинового хряща [3, 10, 14].

Более того, в последние годы были исследованы подходы тканевой инженерии с целью создания хрящевых трансплантатов in vitro для облегчения регенерации суставного хряща in vivo .Хотя были получены многообещающие данные о in vitro по сравнению с существующими вариантами восстановления хряща, остаются нерешенными различные проблемы для успешного восстановления, связанного с образованием гиалинового хряща in vivo [2, 7, 15, 16].

2. Генная терапия

Перенос гена в суставные ткани был впервые описан и осуществлен Evans et al. Как метод лечения пациентов с ревматоидным артритом [17, 18]. Первоначальные успешные эксперименты на нескольких животных моделях с использованием доставки генов, опосредованной ретровирусами, способствовали последующим клиническим испытаниям для оценки безопасности и возможности использования генной терапии при ревматоидном артрите [17, 18].Исследование выполнено на 9 пациентах без каких-либо осложнений; все девять участников переносили лечение, и, кроме того, во всех обработанных суставах наблюдался внутрисуставной перенос и экспрессия генов [17, 18]. Относительный успех этих исследований предполагает, что этот новый вариант лечения может быть использован при основных суставных заболеваниях, для которых в настоящее время доступны только неудовлетворительные варианты лечения.

Современные исследования и недавние результаты показывают, что разработка успешного генетического лечения для восстановления и восстановления хряща включает усовершенствованную стратегию доставки генов, которая учитывает сложности лечения этой конкретной ткани.

Для восстановления хряща потенциально полезные комплементарные ДНК (кДНК) включают членов суперсемейства трансформирующих факторов роста (TGF-) β , включая TGF- β s 1, 2 и 3, ряд костные морфогенетические белки (BMP), инсулиноподобный фактор роста (IGF-) 1, факторы роста фибробластов (FGF) и эпидермальный фактор роста (EGF).

В качестве альтернативы, для поддержки производства и поддержания надлежащего гиалинового хрящевого матрикса также могут использоваться доставка и экспрессия кДНК, кодирующих определенные компоненты внеклеточного матрикса (ЕСМ), такие как коллаген типа II, тенасцин или белок олигомерного матрикса хряща (COMP). [19].

Другой класс биопрепаратов, которые могут быть полезны для восстановления хряща, представлен факторами транскрипции, которые способствуют хондрогенезу или поддержанию фенотипа хондроцитов. SOX9 и родственные факторы транскрипции (т.е. LSOX5) и SOX6 были идентифицированы как важные для дифференцировки хондроцитов и образования хряща [20].

Молекулы передачи сигналов, такие как SMAD, также известны как важные регуляторы хондрогенеза [21]. Однако, поскольку эти молекулы полностью функционируют во внутриклеточной среде, перенос генов может представлять собой единственный способ задействовать эти факторы для репарации, поскольку они не могут быть доставлены в растворимой форме.

Другие секретируемые белки, такие как индийский еж (IHH) или sonic hedgehog (SHH), играют ключевую роль в регуляции гипертрофии хондроцитов [22] и могут быть полезны для модуляции хондроцитарного фенотипа привитых клеток.

Профилактика или лечение потери хряща может также потребовать ингибирования активности некоторых провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин- (IL-) 1 и фактор некроза опухоли- (TNF-) α , поскольку они являются важными медиаторами хряща. деградация матрикса и апоптоз после травм и болезней.Следовательно, противовоспалительные или иммуномодулирующие медиаторы, такие как антагонист рецептора интерлейкина-1 (IL-1Ra), растворимые рецепторы TNF (sTNFR) или IL-1 (sIL-1R), IL-4 или IL-10, ингибиторы матрикса металлопротеиназы и другие могут быть введены для эффективного уменьшения потери репарационных клеток и матрикса [23].

Ингибиторы апоптоза или старения, такие как Bcl-2, Bcl-XL, hTERT, i (NOS) и другие, также могут быть с успехом использованы для поддержания клеточных популяций, которые способны к благоприятным реакциям репарации в месте повреждения [24, 25].Различные кДНК-кандидаты также можно вводить в комбинации, особенно если благоприятствует дополнительным терапевтическим ответам. Например, комбинированное введение анаболического фактора роста (например, IGF-1) вместе с ингибитором катаболического действия воспалительных цитокинов (например, IL-1Ra) имеет потенциал как для контроля разрушения матрикса, так и для частичного восстановления поврежденного хрящевого матрикса [26, 27].

Существует два основных способа внутрисуставной доставки гена: прямой in vivo и непрямой ex vivo подход.Прямой подход in vivo включает нанесение вектора непосредственно в суставное пространство, тогда как подход ex vivo включает генетическую модификацию клеток вне тела с последующей ретрансплантацией модифицированных клеток в тело.

Выбор того, какой метод переноса гена будет использоваться, зависит от нескольких факторов, включая ген, который необходимо доставить, и используемый вектор. Как правило, доставка in vivo, и ex vivo, может осуществляться с использованием аденовируса, вируса простого герпеса, аденоассоциированных вирусных векторов, лентивирусов и невирусных векторов.Из-за их неспособности инфицировать неделящиеся клетки ретровирусные векторы более подходят для использования ex vivo . Хотя методы переноса ex vivo обычно более инвазивны, дороги и технически утомительны, они, наконец, позволяют контролировать трансдуцированные клетки и проводить тестирование безопасности перед трансплантацией. In vivo подходы проще, дешевле и менее инвазивны, но эти методы требуют введения вирусов непосредственно в организм, что ограничивает тестирование безопасности [28].

Что касается лечения поврежденного суставного хряща, то тремя основными типами клеток-кандидатов для нацеленной генетической модификации являются клетки синовиальной оболочки, хондроциты и мезенхимальные стволовые клетки.

Прямая внутрисуставная инъекция рекомбинантного вектора [29–31] представляет собой наиболее простую стратегию доставки гена в больные суставы. Хрящ и синовиальная оболочка — две основные ткани, которые следует учитывать при этом применении.

В суставном хряще хондроциты присутствуют с низкой плотностью и расположены на разной глубине в плотном матриксе.Из-за этой ситуации не удалось добиться эффективной генетической модификации хондроцитов in situ [32–35]. И наоборот, доставка генов в синовиальную ткань стала намного более осуществимой, поскольку она обычно характеризуется тонкой выстилкой из клеток, покрывающей все внутренние поверхности сустава, за исключением хрящевой. Кроме того, из-за своей относительно большой площади поверхности синовиальная оболочка представляет собой преобладающее место взаимодействия векторов. И имплант модифицированных клеток, и прямая внутрисуставная инъекция вектора способствуют синтезу и высвобождению терапевтических белков в суставное пространство, которые затем омывают все доступные ткани, включая хрящ.

Существенный прогресс был достигнут в определении параметров, которые имеют решающее значение для эффективного переноса гена в синовиальную оболочку и продления внутрисуставной экспрессии с использованием различных типов векторов в подходах ex vivo и in vivo . Благодаря исследованиям, проведенным в области ревматоидного артрита, эффективность синовиального переноса генов различных трансгенов была хорошо документирована [23]. Ex vivo Доставка гена в суставы была включена в фазу I клинических испытаний, и было показано, что она осуществима и безопасна у людей с ревматоидным артритом [17, 36].Данные, относящиеся к прямой внутрисуставной доставке генов, начинают появляться, хотя на сегодняшний день большая часть работы в этой области была сосредоточена на изучении и лечении ревматоидного артрита, в основном из-за потенциала этого подхода в лечении ОА [37]. , а также расширить методы восстановления очаговых дефектов хряща [28, 38–40].

Например, обнадеживающие результаты были получены для аденовирусного введения IGF-1 или IL-1Ra с использованием животных моделей для ОА и локализованного повреждения хряща [32, 41].

Посредством как прямого переноса гена ex vivo, так и переноса гена в синовиальную оболочку можно получить биологически значимые уровни экспрессии трансгена, в то время как для доставки определенных факторов роста этот подход несовместим. Фактически, было замечено, что опосредованная аденовирусами доставка TGF-, β 1 или BMP-2 к синовиальной оболочке определяет остеофиты, дегенерацию хряща, фиброз суставов и значительный отек [42–45]. С точки зрения восстановления хряща эти результаты предполагают, что перенос синовиального гена может быть более подходящим для доставки хондропротекторных агентов, чем сильных анаболических трансгенов с плейотропными эффектами их продуктов.Было показано, что это свойство является общим для многих противовоспалительных цитокинов.

Для доставки определенных внутриклеточных белков или факторов роста на основе генов кажется, что более практичной может быть стратегия, основанная на повышенной локализации трансгенов с продуктами генов, содержащихся в поражении хряща. Для достижения этой цели наиболее прямой подход может быть представлен имплантацией в дефект трехмерной матрицы, предварительно загруженной средством доставки генов, что позволяет инфильтрирующим клеткам приобретать вектор и локально секретировать стимулирующие трансгенные продукты [37, 46].

Для ускорения заживления связок и костей были разработаны генетически активированные хрящевые имплантаты [47–52]. Например, было замечено, что гидратированные коллаген-гликозаминогликановые матрицы, содержащие аденовирусные векторы, стимулируют локализованную экспрессию репортерного гена in vivo в течение как минимум 21 дня после имплантации в костно-хрящевые дефекты, локализованные в коленях кролика [50].

Однако еще не известно, может ли этот тип подхода способствовать адекватному биологическому ответу на восстановление из-за ограниченного количества клеток, обычно присутствующих в месте поражения хряща.Для увеличения клеточности трансплантата при сохранении возможности проведения процедуры в рамках одной операции, аутологичные клетки, которые легко доступны во время операции, такие как клетки из аспиратов костного мозга, могут быть смешаны вместе с генетически активированным матриксом. Этот генетически усовершенствованный подход к тканевой инженерии позволит снизить затраты и время выполнения, избегая при этом значительных усилий для культуры клеток ex vivo [49, 50]. Тем не менее, отсутствие контроля над переносом генов после имплантации представляет собой ограничение для их использования.

За счет использования генетически модифицированных хондроцитов были предприняты попытки дальнейшего улучшения качества восстановленной ткани. Хотя хондроциты продемонстрировали определенную устойчивость к трансфекции плазмидной ДНК, было замечено, что некоторые составы на основе липидов увеличивают эффективность поглощения ДНК [53]. Однако векторы на основе вирусов способны производить гораздо более высокие уровни экспрессии трансгена с повышенной устойчивостью. Было обнаружено, что трансфекция монослойных хондроцитов вирусными векторами, такими как вирус лейкемии мышей Молони (MLV), лентивирус, аденовирус и AAV, происходит быстро.Также было показано, что аденовирусная доставка различных трансгенов, таких как TGF- β 1, BMP-2, IGF-1 или BMP-7, стимулирует выработку хрящ-специфического матрикса, богатого протеогликанами и коллагеном. тип II и снижает склонность к дедифференцировке [54–58].

Было замечено, что после переноса кДНК, кодирующих молекулы матрикса, таких как миниген коллагена типа II, в фетальных хондроцитах человека происходит повышенная продукция внеклеточного матрикса [37].

Экспрессия коллагена типа II в хондроцитах в трехмерной культуре in vitro , как было показано, повышается после трансдукции фактором транскрипции SOX-9 [59, 60], тогда как сверхэкспрессия фактора транскрипции Runx-2 (Cbfa-1 ) способствует созреванию хондроцитов и определяет гипертрофический фенотип, экспрессируя высокие уровни коллагена типов II и X, щелочной фосфатазы и генов остеогенных маркеров [61, 62].

Поскольку было обнаружено, что на биологию хондроцитов может положительно влиять генетическая модификация, внимание исследований было сосредоточено на их эффективной доставке к дефектам хряща.Доставка генетически модифицированных хондроцитов в суспензии представляет собой первый подход. Несколько исследований продемонстрировали, что после приживления хрящевых эксплантатов in vitro, генетически модифицированных хондроцитов обладают способностью экспрессировать трансгенные продукты на функциональных уровнях [63].

По сравнению с трансплантированными контрольными клетками в этих системах генетическая модификация IGF-1 [64], FGF-2 [65] или SOX9 [66] привела к значительному обновлению поверхности и увеличению толщины ткани, содержащей повышенные уровни протеогликанов и типа коллагена. II [53].Более того, опосредованный аденовирусом перенос гена IL-1Ra в хондроциты приводил к устойчивости к индуцированной IL-1 деградации протеогликана после приживления [67].

Генетически модифицированные хондроциты также использовались в качестве альтернативы доставке в суспензии с целью улучшения процедур тканевой инженерии. Этот подход требует трансдукции / трансфекции в монослойные клетки, впоследствии засеянные в матрицу для дальнейшей трансплантации в хондральные или костно-хрящевые поражения. Несколько трансгенов, включая TGF β 1, BMP-2, -4, -7, IGF-1, SOX9 и другие, показали многообещающие результаты в этих трехмерных системах культивирования благодаря их способности поддерживать и стимулировать хондрогенный фенотип in vitro [16, 28, 40].

Первоначальные исследования показали, что после генетических модификаций с помощью аденовирусных, AAV, ретровирусных или плазмидных векторов хондроциты обладали способностью эффективно экспрессировать репортерные гены в хондральных и костно-хрящевых поражениях, и что, когда генетически модифицированные хондроциты были засеяны в трехмерные матрицы, Экспрессия трансгена продлилась на несколько недель [68–71].

Результаты исследований эффективности, демонстрирующие влияние генетически модифицированных хондроцитов на дефекты хряща in vivo , только начали публиковаться.

В подходе ex vivo аденовирусно-трансдуцированные хондроциты, экспрессирующие BMP-7 [54], интегрированные в матрикс из аутогенного фибрина, имплантировали в полные повреждения суставного хряща у лошадей [54]. Через 4 недели после операции в поражениях, обработанных BMP-7, был обнаружен увеличенный объем ткани с повышенным продуцированием протеогликана и богатой коллагеном матрицы типа II, по сравнению с контрольными поражениями, обработанными неродственными маркерными генами.

Однако через 8 месяцев механические характеристики обработанных поражений, а также уровни коллагена II типа и протеогликана были аналогичными по сравнению с контролем.Это открытие в некоторой степени было связано с уменьшением количества аллогенных хондроцитов, которые сохранялись в очагах поражения через 8 месяцев [54]. Тем не менее, эти результаты остаются обнадеживающими, поскольку они предполагают, что генетически модифицированные хондроциты могут быть использованы для ускорения процесса восстановления хряща на больших моделях животных.

3. Мезенхимальные стволовые клетки

До недавнего времени ученые в основном фокусировались на исследованиях с участием двух типов стволовых клеток человека и животных: неэмбриональных «соматических» или «взрослых» стволовых клеток и эмбриональных стволовых клеток.

Эмбриональные стволовые клетки присутствуют в бластоцистах, в то время как взрослые стволовые клетки находятся во взрослых тканях. Нормальный оборот органов, обладающих высокой внутренней регенеративной способностью, включая кровь, кожу и эпителий кишечника, поддерживается взрослыми стволовыми клетками. Взрослые стволовые клетки обычно унипотентны или мультипотентны, и их можно найти как у взрослых, так и у подростков и детей.

Взрослые плюрипотентные стволовые клетки обычно встречаются в небольшом количестве, так как они очень редки.Однако они присутствуют в нескольких тканях, включая пуповинную кровь. К взрослым стволовым клеткам, наиболее широко изученным на сегодняшний день, относятся мультипотентные стволовые клетки, которые обычно называют по их тканевому происхождению (т. Е. Гемопоэтические стволовые клетки, которые дифференцируются в эритроциты тромбоцитов, лейкоциты и т. Д.) И стромальные клетки костного мозга (также известные как МСК) [72, 73], которые обладают способностью дифференцироваться в клетки соединительной ткани.

МСК могут дифференцироваться в клетки соединительной ткани [74], включая кости [75–77], хрящи [77–79], связки [80–82], мышцы [78], жир [78, 83] , и IVD [81, 82, 84].Было обнаружено, что эти клетки также способны дифференцироваться по миогенным и нейрогенным линиям, хотя это не общие пути, используемые для доказательства мультипотентности изолированных МСК.

Первоначально взрослые МСК были выделены из костного мозга Pittenger et al. в 1999 г. [74], которые продемонстрировали возможность многолинейной дифференцировки этих клеток. Впоследствии ряд исследований позволил продемонстрировать присутствие стволовых клеток в различных тканях взрослого человека, включая синовиальную жидкость, суставной хрящ, синовиальную оболочку, надкостницу, дерму, мышцы и жировую ткань.

На сегодняшний день исследования позволили выделить MSC-подобные клетки-предшественники из губчатой ​​кости, надкостницы, синовиальной оболочки, скелетных мышц, жировой ткани, временных зубов [78, 80] и костного мозга [85].

Поскольку окончательных маркеров МСК нет, обычно используется ряд маркеров клеточной поверхности. К ним относятся иммунопозитивность в отношении STRO-1, CD73, CD105, CD106, CD145 и CD166, связанная с отрицательной иммунореактивностью в отношении CD11b, CD31, CD34, CD45 и CD117.

По сравнению с предыдущими методами, основанными либо на центрифугировании в градиенте плотности, либо даже на простом прикреплении к пластику, эти маркеры позволяют идентифицировать более однородную популяцию клеток.

Из-за общей неоднородности популяций клеток костного мозга можно получить разные результаты; однако МСК обычно демонстрируют способность дифференцироваться по адипогенным, хондрогенным и остеогенным путям. Исследования, проведенные несколькими авторами, предполагают, что МСК способны дифференцироваться в хондроциты, остеобласты и клетки пульпозного ядра (NP) МПД [84, 86–88]. Однако, поскольку окончательные маркеры клеток NP отсутствуют, обычно используется ряд маркеров хондроцитов, с которыми они имеют большое фенотипическое сходство.

По Pittenger et al. [74] продемонстрировали хондрогенный потенциал МСК, был описан ряд подходов, способствующих хондрогенезу МСК [60], таких как агарозный [89] и альгинатный [90] гели, а недавно был разработан ряд биоматериалов тканевой инженерии, которые позволяют или способствуют хондрогенезу. также не поступало.

Одним из наиболее часто используемых факторов роста является TGF-b [74, 91], который, как было показано, способствует хондрогенезу в дополнение к ингибированию адипогенной и остеогенной дифференцировки [92, 93].

Факторы роста семейства BMP, в основном BMP-7 и IGF-1, также продемонстрировали способность стимулировать хондрогенез МСК, и также было высказано предположение, что экспансия монослойных МСК в среде, содержащей FGF-2, индуцирует хондрогенез после переноса на трехмерная культурная среда [94–97].

Однако с подходами к дифференцировке in vitro сложность сигнальных путей, участвующих в хондрогенезе, представляет одну из основных проблем по сравнению с простотой систем культивирования.

Несколько исследований продемонстрировали важность межклеточного контакта для дифференцировки МСК либо с NP-клетками, либо с хондроцитами [73], а культуры осадка имитируют мезенхимальное сжатие, которое происходит во время эмбриогенеза.

Аналогичным образом известно, что дифференцировка и формирование матрикса индуцируются анаболическими факторами роста, которые проявляют свою активность посредством ряда путей, в первую очередь путей Smad и MAPKinase [92, 96, 98].

Обычная оценка успешного хондрогенеза выполняется путем индукции SOX-9, который впоследствии способствует выработке коллагена типа II, а также усиленной экспрессии аггрекана PG [99, 100].Основываясь на сходстве фенотипа NP-клеток МПД и суставных хондроцитов [101], эти маркеры также обычно используются для идентификации NP-подобных клеток, поскольку отсутствуют проверенные и высокоспецифичные маркерные гены NP. Однако в стандартных культуральных системах in vitro дифференцировка МСК оказалась нестабильной и обычно приводит к экспрессии гипертрофических маркеров, таких как щелочная фосфатаза и коллаген типа X [91, 102].

С точки зрения клинического применения вероятность того, что хондрогенная дифференцировка может вызвать гипертрофию, представляет собой проблему, поскольку здоровые поверхностные и средние хондроциты и NP-клетки не экспрессируют щелочную фосфатазу или коллаген типа X [103, 104].

Это было продемонстрировано Pelttari et al. [105] в осажденных культурах, сравнивающих МСК и хондроциты, которые сообщили, что после имплантации мышам SCID, МСК показали высокие уровни щелочной фосфатазы и экспрессии коллагена типа X, которые вызывали инвазию сосудов и кальцификацию, в то время как хондроциты производили хрящевой матрикс.

Улучшение дифференцировки или торможение терминальной дифференцировки может быть вызвано рядом факторов роста. Например, было замечено, что добавление PTHrP к TGF-b3-стимулированным МСК в каркасах из полигликолевой кислоты также ингибирует экспрессию коллагена типа X этих клеток и подавляет их терминальную дифференцировку [106].Кроме того, комбинация TGF-b3 с BMP-2 показала улучшенную хондрогенную дифференцировку МСК по сравнению с одним фактором роста или комбинацией TGF-b3 с BMP-4 или BMP-6 [107].

4. Выводы

Гиалиновый суставной хрящ — это узкоспециализированная ткань. Особая проблема этой ткани заключается в том, что после повреждения или дегенерации суставного хряща у него очень ограниченные возможности для самовосстановления и регенерации.

Обычно при очаговых дефектах хряща без образования стабильной фиброзно-хрящевой восстанавливающей ткани хирурги пытаются стимулировать естественный фиброзно-хрящевой ответ, используя методы стимуляции костного мозга, такие как микротрещины, абразивная артропластика и сверление по методу Приди [108–111].

Однако фиброхрящ обладает худшими механическими и биохимическими свойствами по сравнению с нормальным гиалиновым суставным хрящом, характеризуется плохой организацией, значительным количеством коллагена I типа и повышенной восприимчивостью к травмам, что в конечном итоге приводит к преждевременному ОА [112–114].

Внедрение методов переноса генов может позволить преодолеть ограничения существующих методов лечения поражений суставного хряща. Было показано, что различные подходы могут быть подходящими для эффективного переноса экзогенных кДНК в повреждения хряща in vivo и для достижения устойчивой экспрессии продуктов родственных генов.

Первоначальные исследования эффективности доказали, что методы переноса генов представляют собой мощные инструменты, способные стимулировать значительный биологический ответ in vivo . Однако безопасность методов переноса генов для восстановления хряща также имеет особое значение, поскольку повреждения хряща не опасны для жизни.